赵洪洋主任团队：神经外科面对新冠肺的预防措施和流程

由湖北省医学会神经外科分会主任委员、华中科技大学附属协和医院神经外科主任赵洪洋教授团队撰写的：神经外科面对新冠肺炎的预防措施和流程，于4月11日《Neurosurgery》在线发表，欢迎阅读，分享！

神经外科面对新型冠状病毒肺炎的应急流程管理及防控策略

摘要

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎在我国迅速蔓延。本文阐述了新型冠状病毒肺炎的特点和预防控制原则，并结合本中心的经验总结了神经外科对于新型冠状病毒肺炎的预防控制策略，以期帮助医务人员做好防疫准备。

2019年12月，湖北省武汉市出现新型冠状病毒肺炎病例，并迅速扩散至湖北省其他地区乃至全国。为此，中国国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取针对甲类传染病的防控措施。华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科2019年12月25日至2020年2月6日收治的患者中，发现疑似新型冠状病毒肺炎患者8例，确诊3例。确诊患者中，仅1例去过华南海鲜市场。此外，华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科医护人员中，疫情早期相继确诊新型冠状病毒肺炎14例，其中护士13例，医生1例，其中3例与最早确诊的1例收治患者有密切接触史。经过积极治疗后，目前14名医护人员均痊愈出院。此次在应对新型冠状病毒肺炎的过程中，本中心探索并总结了新型冠状病毒肺炎疫情下的应急管理路径，同时对医护人员的防护策略进行了改进，后续本中心无一名医务人员出现新发感染。现就其内容总结如下，以供广大同行参考。

一、新型冠状病毒肺炎的特点和防控原则

（一）新型冠状病毒肺炎的特点

对于此次暴发新型冠状病毒肺炎疫情的病原体，世界卫生组织将其命名为2019年新型冠状病毒(novel coronavirus,SARS-Cov-2)，其与众所周知的严重急性呼吸窘迫综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）以及中东呼吸窘迫综合征冠状病毒（middle east respiratory syndrome coronavirus, MERS-CoV)同属冠状病毒。虽然三者具有一定的相似性，但SARS-Cov-2感染与SARS-CoV或MERS-CoV引起的感染在起病症状、传染性、传播途径、病理生理学以及疾病进展方面明显不同。目前看来，新型冠状病毒肺炎早期并无特异性症状，多表现为乏力、咳嗽、发热等，甚至可无任何症状，而这部分患者往往已有传染性。新型冠状病毒肺炎的这一特点给临床上早期判断发病人群，从而采取隔离措施带来了巨大困难。同时，以往针对SARS-CoV的筛选和防护手段已远不能满足此次疫情控制的需要，须对新型冠状病毒肺炎有全新的认识，并采取特殊的处理流程。

（二）总体防控和流程管理原则

新型冠状病毒肺炎的确切传播途径至今仍不清楚。已有研究表明，除呼吸道飞沫外，患者的粪便、血液中也检出了新型冠状病毒，但其致病力情况尚不明确。目前的主流观点认为，新型冠状病毒主要通过飞沫和人员密切接触传播。值得注意的是，飞沫传播仅限于以传染源为中心的一定范围内，其传染性有限，但气溶胶传播的范围可能更广。目前发现的被传染人员主要为与患者有密切接触的人员，故而认为直接密切接触为主要传播途径，患者与其家庭成员之间、患者与医护人员之间的传染概率可能较高^[^1]。因此，如何减少避免与患者的直接接触以及做好个人防护成为医护人员防护的最重要措施。

二、疫情期间对门诊、住院部患者的分流、分层次管理

在新型冠状病毒肺炎疫情严峻、医疗资源相对紧缺的情况下，减少非急需、非必要的医疗活动，对所有患者进行有效的分层、分类引导和管理至关重要，也是防止发生就诊秩序混乱的关键步骤^[^2]。为此，对于疫情期间神经外科疾病患者的管理，建议采取以下几项措施。

1.减少神经外科包括慢性病在内的非急症门诊诊疗活动。患者的用药咨询可通过在线问诊平台进行；适当减少非急诊手术和择期手术；对于病情较稳定的患者，在排除新型冠状病毒肺炎风险的前提下可考虑收入院。

2.对于急需入院的神经外科疾病患者，必须排除新型冠状病毒肺炎后方可收入院。部分急诊患者因合并肺部挫裂伤，可能会掩盖新型冠状病毒肺炎的肺部影像学表现。因此，对于此类患者须警惕其新型冠状病毒肺炎可能，有条件的单位可进行核酸检测排查。同时，由于核酸检出率仅为30%～50%，因而主要仍需依靠后期复查的肺部CT结果进行诊断。如后期肺部CT未见磨玻璃样改变，结合核酸检测阴性的结果，则可排除新型冠状病毒肺炎。对必须入院治疗的确诊或高度怀疑新型冠状病毒肺炎患者，应及时向所在医院的上级部门报告，由多学科专家会诊讨论后决定进一步的诊疗方案。对于急诊就诊的开放性颅脑损伤患者，应先在急诊科行清创缝合，在操作过程中应严格执行三级防护措施。

3.对于住院的神经外科疾病患者，按其危险度分为三级进行病房分类管理。患者必须严格遵守医院的规定，不走动、不串门、不聚集，且通过佩戴口罩等措施做好个人防护，原则上病房内不安排陪护人员，并禁止不必要的探视，患者的日常饮食由医院食堂统一用餐车配送。

4.一旦患者确诊为新型冠状病毒肺炎，应立即予以隔离，同时立即上报所在医院相关部门，对可能直接或间接接触过患者的人群，包括接诊医护人员，均予以隔离观察和排查。

5.对于暂时不需行脑部手术、已确诊感染的患者，应严格按照新型冠状病毒肺炎患者的处理流程转运至定点医院接受治疗；如急需行脑部手术，则对手术室和单间隔离病房应严格按照三级防护要求进行消毒。

6.确诊或疑似患者死亡后应迅速处理遗体。处理方法为：首先填塞口腔、鼻、耳、直肠等所有开放通道（可用3000mg/L含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸棉球或纱布）；然后用双层布单包裹遗体后装入专用尸袋中，迅速以专用车辆送至指定地点火化^[^3]。

三、新型冠状病毒肺炎患者的预警及其他患者的防护策略

（一）新型冠状病毒肺炎患者的早期发现和预警

防控此次新型冠状病毒肺炎疫情，及早发现和预警是最关键的步骤，1例新型冠状病毒肺炎患者的漏诊往往即可造成严重后果。因此，对确诊和疑似病例，要做到早期发现、早期隔离、早期处理，避免疫情发生点状甚至面状扩展。由于新型冠状病毒肺炎早期的临床症状缺乏特异性，目前仅能根据流行病学、临床症状、实验室检查、影像学表现、核酸检测结果等多方面进行可疑病例的早期筛查和预警。同时，疫区医护人员应遵循临床诊断大于核酸检测诊断的原则，不必过度拘泥于核酸检测结果，宁可错报，不可漏报。

（二）其他患者的防护策略

1.重视老年患者和具有严重基础疾病患者的防护。新型冠状病毒肺炎的另一显著特点是病毒对老年人、具有基础疾病人群的致病性以及感染后的致死率大大增加。对疑似患者和普通患者的分区管理必须严格执行，每个病区配备不同的医护人员，最大程度避免交叉感染。神经外科重症监护病房患者病情危重，尤其是伴有意识障碍的患者，其多数并发肺部感染，机体免疫力较差，易合并新型冠状病毒肺炎，因此要加强对这类患者的防护措施。有条件的情况下应予专人专护，加强患者的气道管理，如提高吸痰的频率，防止患者自行频繁咳出导致痰液飞溅而增加传染机会；此外，可加强肠道内营养，提高患者的机体免疫力；必要时每隔2d复查1次肺部CT和核酸检测，做到早发现、早隔离。

2.警惕除呼吸系统之外的其他器官系统异常。近期发现，新型冠状病毒肺炎有一个新的特点，即患者最终的结局并非源于肺炎造成的呼吸衰竭，而是发生心血管系统衰竭导致死亡。天津市出现的第一个死亡病例即为如此，此外亦有患者出现肝脏功能受损的报道。这一现象说明，除了呼吸系统，新型冠状病毒肺炎亦可能导致心血管系统和其他系统损害。神经外科患者，尤其是脑血管病患者往往合并心血管疾病，因此在疫情期间，应密切关注这些患者的基本生命体征、心血管系统、神经系统等情况，定期进行相关检查，并积极予以对症处理，减少新型冠状病毒肺炎对心脑血管和其他重要脏器的影响，做到早发现、早干预。

3.重视患者的心理辅导和干预。由于新型冠状病毒是一种全新的病毒，目前对其了解有限，且具有高传染性、疾病在小区域内的高暴发性、一些病例的病情进展迅速等特点，加之尚无有效的特异性药物，在早期阶段新型冠状病毒肺炎疫情引起了住院患者和其他人群的恐慌。目前已发现，与既往的冠状病毒相比，虽然新型冠状病毒的感染人数明显增加，但感染者的病死率远远低于前者，大多数患者可获得较好的预后。华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科发生新型冠状病毒肺炎的14名医护人员中，经过积极治疗后均痊愈出院。因此，医护人员应对患者进行心理疏导，减轻其心理负担，从而使患者积极配合治疗。

四、神经外科门诊的防控策略

针对新型冠状病毒肺炎，神经外科门诊实施的防控流程可参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》，主要包括门诊的预检分诊制度，对于疑似和发热患者均安排至发热门诊就诊；其次是门诊的管理和消毒措施。特别要强调的是，应指导患者正确佩戴口罩，且必须佩戴口罩后方可进入候诊区。

五、神经外科病房的防控策略

（一）病房医护人员的防控策略

1.医护人员每次接触患者后须进行彻底的清洗和消毒，尤其是手部，应使用消毒剂(75%乙醇或含氯消毒剂)仔细清洗2～3min。

2.如非必须，开展诊疗工作时，医护人员与患者应保持1.5～2.0m的距离，同时尽量减少接触的时间。必须使用雾化器、听诊器等设备时，医护人员应避免接触患者的分泌物。医护人员在护理气道开放的患者时，除了要做好三级防护外，还建议加用头罩，避免患者的痰液飞溅至医护人员的面颈部。同时，对于重症患者要增加吸痰的次数，避免患者咳痰后痰液飞溅。对于来自确诊和疑似患者的体液标本、分泌物、排泄物或其使用过的物品，一律视为生物污染物，并严格按照最高生物安全等级医疗废物处理。

3.咽拭子核酸检测是确诊新型冠状病毒肺炎的重要手段，但在取样过程中具有较大风险，应由固定、高年资且经验丰富的医护人员统一取样，并做好三级防护。

（二）病房管理和消毒

1.加强对住院患者和陪护人员的健康教育，要求病区内必须佩戴口罩，病区门口应张贴温馨提示、宣传栏张贴新型冠状病毒的防护知识。严禁住院患者私自外出，严禁住院患者或陪护人员聚集。

2.所有病房须严格实行分层管理制度，按照危险度分为三级病房，即普通病房、疑似患者隔离病房、确诊患者单间隔离病房；严格限制三级病房之间的人员流动，每一级别的病房配备不同的医疗治疗组，避免交叉感染。

3.保持病房内空气流通，每日保证通风2～3次，每次不少于30min。病房内的门把手、床沿、窗台、墙壁开关等用500mg/L含氯消毒液定时清洁和消毒，每日2次^[^4]。

4.对于常用的血压计、体温计、听诊器等物品，不同级别病房应自行配备，避免交叉使用，如数量不足或因紧急情况需要借用其他病房的物品时，每次使用后必须进行彻底消毒。

六、神经外科手术室的防控策略

（一）手术室医护人员防控策略

1.对于神经外科择期手术患者，首先应做好术前筛查工作，按照新型冠状病毒肺炎的诊断标准逐一排查，检查结果均无异常后方可进行手术治疗。然而，由于该疾病的潜伏期可能较长，医护人员仍要做好二级防护。

2.对确诊或疑似新型冠状病毒肺炎的患者，原则上不安排择期手术。如需急诊开颅手术，医务人员除采取三级防护外，还需要采取以下措施：（1）在负压手术室中进行手术；（2）在手术更衣间内穿洗手衣、连体防护服（脚要包进去），佩戴口罩、帽子、手套、护目镜、面屏，进入手术间后再佩戴一层帽子、穿一次性手术衣、再佩戴一层手套；（3）手术完毕后，所有暴露在外的物品（外层帽子、手术衣、防护服、外层手套、面屏、护目镜）全部留在手术间内，包括病历。手术过程中应尽量避免或减少气管插管、气管切开等增加传染机会的操作。

3.无论是平诊手术还是急诊手术，在开颅过程中要格外谨慎，动作尽量轻柔，避免骨屑和血液飞溅，止血应彻底，防止渗出血液沿皮肤切口向周围扩散。

4.凡需要入院的患者，其直系家属必须阅读并签署特别疫情告知承诺书。

5.医护人员和患者进入和离开手术室时应采取单向路径，尽量避免在可疑污染区的停留；手术室内须安装红外体温测量设备，随时对医护人员和患者进行体温测量并预警。

6.手术结束后，医护人员先采用洁夫柔（内含乙醇和过氧化氢混合液）速干手部消毒—脱隔离衣—摘除外层手套—速干手部消毒，在手术室缓冲间脱掉防护服—速干手部消毒—摘除护目镜—脱手术帽—速干手部消毒—摘除内层手套—速干手部消毒后再离开缓冲间，然后摘除口罩，进行手部消毒，换清洁口罩出手术室，工作人员离开手术室时必须洗手并进行手部消毒。

（二）手术室管理和消毒工作

1.如患者需急诊手术，术前医生与患者家属的谈话应尽量通过电话进行并录音，可采取非接触式手术签字。

2.手术室消毒：作为高危区域，手术室必须进行彻底消毒，手术室地面用5000mg/L含氯消毒溶液消毒30min；手术器械台、麻醉仪器表面用2000mg/L含氯消毒溶液擦拭消毒；手术室内如有患者的血迹、分泌物等污染物残留，使用5000mg/L含氯消毒溶液处理后再进一步清理。

七、神经外科办公区和生活区的防控策略

除了手术室和病房，医护人员的办公、生活区也是重要的潜在传染区域，亦应予以重视。

1.医护人员办公室与病房须保持一定的安全距离，同时保证有良好的通风，有条件者可安装静电吸附式空气净化器。

2.对于经常使用的手机、固定电话、键盘、水杯、病历夹等物品定期消毒，就餐时尽量保持距离，并减少交流。

3.同事之间的沟通尽可能通过电话、微信进行，减少医务人员之间的直接接触。

八、加强医护人员面对新型冠状病毒肺炎的知识培训

新型冠状病毒肺炎不同于以往任何一种传染病，以往所熟知的常规防护和储备的理论知识远远不够，因此需加强神经外科医护人员处理和预防新型冠状病毒肺炎的理论知识。除了医院的基础培训，亦强调对新型冠状病毒肺炎的相关重要指南和流程的学习。在诊疗期间，尤其重视疑似病例的及早发现和隔离，严格执行各项防护安全措施，提高医护人员的警惕性和执行力，以及面对紧急情况下的应急处理能力。

此次新型冠状病毒肺炎作为突发的公共卫生事件，其致病人数和传播范围前所未有，对我国的医疗体系和应对能力提出了严峻的挑战。华中科技大学同济医学院附属协和医院因早期条件的限制，导致多名医护人员感染。然而，通过后期的积极应对，医务人员未再出现新增感染病例。因此，只要充分提高对新型冠状病毒肺炎的认识，尤其是新型冠状病毒肺炎特点、传播途径的认识，做到早发现、早隔离、早处理、早治疗，以及对医护人员进行充分的防护升级和理论培训，临床医生能够科学地、有效地、从容地应对此次疫情，以保证神经外科诊疗的正常运行。

参考文献

[1] 国家卫健委.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)[EB/OL].[2020-02-19].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7652m/202002/54e1ad5c2aac45c19eb541799bf637e9.shtml.

[2] 周旺.新型冠状病毒感染肺炎预防手册[M].武汉:湖北科学技术出版社,2020:1.

[3] 医疗废物管理条例[EB/OL].[2020-01-28].https://baike.so.com/doc/4823026-5039615.html.

[4] 张文福,何俊美,帖金凤,等. 冠状病毒的抵抗力与消毒[J/OL]. 中国消毒学杂志,2020(1):1-5[2020-02-01].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2672.R.20200130.1723.002.html.