应用多枚Pipeline支架桥接技术治疗椎动脉长节段复杂夹层动脉瘤一例（脑血管系列十九）---浙二神外周刊（第242期）

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前言

浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头，祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科，蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管（神经）介入，是科室的最主要亚专科之一，经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者，男性，41岁，因“突发头痛伴恶心、呕吐5天”入院。

患者于5天前无明显诱因下突发头痛，头痛为全头痛，持续性胀痛，程度可忍，伴恶心、呕吐，呕吐物系正常胃内容物，未见咖啡色物质。当地医院就诊，测血压140/100mmHg。进一步查头颅CT提示颅内动脉瘤可能。家属为求进一步诊治，遂来浙医二院就诊。

体格检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动无受限，额纹、鼻唇沟双侧对称，口角无明显歪斜，粗测听力正常，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征未引出。

有烟酒史20余年，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

诊治经过

入院后完善头颅CT提示未见明显颅内出血，脑干前方占位性病变，椎动脉动脉瘤考虑（图1）。进一步查颅底血管高分辨磁共振+瘤壁成像显示瘤内血栓形成伴瘤壁强化（图2）。

图1.(A)可见脑干左前方梭形高密度影，未见明显蛛血征象。CTA(B/C/D)提示左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤（▲）。

图2.（A/B）颅底血管高分辨磁共振+瘤壁成像显示瘤内血栓形成伴瘤壁强化。（▲）

进一步行脑血管造影检查，术中造影见：左侧椎动脉V4段多发夹层段动脉瘤，分为远近端两部分，远端呈梭形，大小约18.24mm*9.18mm；近端可见分隔的真假腔及动脉内膜，大小约11.52mm*7.51mm，病变总长度超过30mm，左侧PICA由瘤体发出，左侧椎动脉优势供血（图3）。

图3.全脑血管造影。A/B:左侧椎动脉正侧位（↑表示远端病变，▲表示近端病变）。C/D：右侧椎动脉侧位。E/F：左侧椎动脉三维重建。

患者头痛头晕症状明显，结合高分辨磁共振，考虑病变近期增大和破裂风险较高。但患者动脉夹层病变总长度超过30mm，累及PICA等重要分支，右侧椎动脉发育不良，且瘤内血栓形成，使用闭塞载瘤动脉的方法不可行。而使用多个普通支架叠加辅助弹簧圈栓塞的方法，动脉瘤远期复发率极高，亦不便采用。这样，使用血流导向装置就成为了首选的方案。

可是，由于病变总长度超过30mm，那么血流导向装置所要覆盖的长度则超过了40mm。这个长度远超目前市面上所有型号的Pipeline支架的长度。虽然Tubridge支架的部分型号可以勉强满足长度要求，但是由于Tubridge是编织型支架，术中极易出现短缩现象。实际操作中，支架有效长度很可能也无法覆盖整个病变。故单个血流导向装置的治疗方案很难成行。

最终，经科室讨论后决定，计划利用多枚血流导向装置桥接植入的方式，能最大程度的覆盖夹层撕裂段及夹层开口，使得动脉夹层能够缓慢自愈，同时还能保留PICA重要分支的供血。

患者氯吡格雷基因多态性检测提示快代谢阳性，遂术前常规口服抗血小板药物5天（氯吡格雷75mg qd+阿司匹林100mg qd）后进行介入治疗。

手术经过

患者平卧DSA床，全麻插管后，常规消毒铺巾；取右侧股动脉为穿刺点，Seldinger法穿刺成功后置入Cook 6F 70cm长鞘。5F 125cm Cordis MPA1导管+6F 115cm Navien中间导管在泥鳅导丝带领下超选至左侧椎动脉V3段。行正侧位造影及3D造影，调整双臂至工作位角度。全身肝素化后，MAXman支架微导管在0.014 Synchro微导丝带领下，超选至基底动脉主干，缓慢充分释放第一枚Pipeline（4.75*35mm）支架（图4）。造影确认支架位置满意后，MAXman支架微导管在导丝带领下越过支架近端，于第一枚支架中后段逐步释放第二枚Pipeline （5.0*30mm）支架（图5）。造影显示第二枚支架近端贴壁性欠佳，遂予以Scepter C球囊4*20mm一枚在导丝带领下超选至狭窄处，充盈球囊扩张后造影显示支架完全展开，贴壁良好，且瘤内造影剂明显滞留，载瘤动脉及左侧PICA等分支通畅（图6）。

图4. A/B：工作位造影；C/D：释放第一枚Pipeline 支架。

图5. A/B：第二枚支架释放完全，可见支架近端部分未完全展开，部分贴壁性差，局部狭窄；C/D：Scepter C4*20mm球囊扩张后，支架完全展开，狭窄解除。（▲指示处）

图6. A/B：术后正侧位造影；C/D：术后即刻支架CT。（▲指示处为两个Pipeline支架的结合部）

术后随访

术后半年，患者头晕头痛症状消失。来我院复查DSA造影显示动脉夹层完全消失，并且同侧PICA通畅（图7）。

图7. 术后半年随访，瘤体无显影，PICA完好。

讨论

如我们在往期中所述，椎动脉夹层动脉瘤（Vertebral Dissecting Aneurysms, VDAs）是一种较少见而且处理方式多样的复杂病变，临床上颅内的VDAs较颅外段更常表现为蛛网膜下腔出血（约占非创伤性SAH的10%），且具有更高的再破裂率与致死率，未破裂的动脉瘤可表现为后循环缺血、占位效应、头痛或无症状^[^1]。对于VDAs的治疗，基于后循环由双侧椎动脉供血的解剖特点，目前普遍的观点认为当闭塞载瘤动脉可行此方式为首选。而随着材料的发展，血管重构的治疗理念亦逐渐引起关注^[2^]。

血流导向装置（Flow Diverters，以下简称FDs）就是基于这种理念而出现的一种动脉瘤栓塞材料。在此前，Saatci等学者曾使用覆膜支架直接阻断瘤腔治疗颈内动脉动脉瘤^[3^]，在24例患者中其动脉瘤即刻闭塞率为92%(23/25)且无不良预后，但对于有较多重要分支的椎动脉这种方式却并不适用。2008年Fiorella et al 最早在北美使用PED（pipeline embolization device）治疗了两例传统手术或介入失败的颅内动脉瘤病例并获得成功，他们认为FDs是一项重要的技术进步^[4^]。FDs相对于普通支架，它具有更高的金属覆盖率和更小的网孔，这种设计是为了改变血流方向减慢动脉瘤内血液流动，促进动脉瘤内的血栓形成且能保留血管侧枝的开放，同时密集编织的支架提供更有力的内皮化支撑达到完全的重建^[5^]。Lylyk等学者进行了一项PED对巨大、复杂、非囊状的颅内动脉瘤的治疗效果的临床研究提示，术后动脉瘤愈合率在3、6、12月分别为56%、93%、95%^[6^]。而后循环动脉瘤中，愈合率在术后6月为84%^[7^]。近年来的不少研究均认为FDs在后循环动脉瘤中是一种安全可靠的治疗方式，但由于缺乏大样本研究，目前尚不能完全替代传统的治疗方式。

FDs在治疗前循环的复杂动脉瘤中的应用效果有目共睹，但在后循环动脉瘤中应用时，尤其是基底动脉主干的动脉瘤，可能是由于丰富的细小分支的存在，使用这种高覆盖率的材料更易出现分支动脉梗塞^[8^]。因此在当前的临床应用中，FDs常用于治疗巨大或复杂的、预后差且没有最佳治疗方式可选择的动脉瘤。

在本次病例中，患者具有椎动脉长节段的多个夹层动脉瘤伴有重要分支血管受累，对侧椎动脉发育不良，不适合对病变血管进行闭塞。椎动脉病变节段长，且伴有瘤内血栓形成，利用多个普通支架叠加辅助弹簧圈栓塞的方法，动脉瘤远期复发率极高。回顾文献，尽管FD治疗基底动脉主干的动脉瘤出现细小分支血管缺血事件的概率较高，疗效不稳定，但对于大脑后动脉，椎动脉等部位的后循环动脉瘤，疗效还是令人鼓舞的。经测量，病变总长度超过30mm，那么血流导向装置所要覆盖的长度则超过了40mm。这个长度远超目前市面上所有型号的Pipeline支架的长度。Tubridge支架的部分型号虽然可以勉强满足长度要求，但是由于Tubridge是编织型支架，术中极易出现短缩现象而使得有效长度也可能无法覆盖整个病变。最终，我们选择了利用两个pipeline支架桥接的方式进行治疗。由于尚未见后循环利用多枚FD桥接治疗动脉瘤的文献报道，所以这个方案既是无奈的，也是探索性的一种选择。而随访结果还是令人满意的。

结合既往的一些病例和文献，我们认为利用多枚血流导向装置桥接治疗椎动脉夹层动脉瘤，手术安全性高，疗效满意。但远期的效果还有待于更大量的病例，和远期随访的进一步评估。

参考文献

1. Santos-Franco JA, Zenteno M, Lee A. Dissecting aneurysms of the vertebrobasilar system. A comprehensive review on natural history and treatment options. Neurosurg Rev. 2008 Apr;31(2):131-40; discussion 140.

2. Kumar A, Dmytriw AA, Salem MM, Kuhn AL, Phan K, Bharatha A, Spears J, Thomas A, Puri A, Marotta TR. Reconstructive vs Deconstructive Endovascular Approach to Intradural Vertebral Artery Aneurysms: A Multicenter Cohort Study. Neurosurgery. 2020 Feb 5:nyaa005.

3. Saatci I, Cekirge HS, Ozturk MH, Arat A, Ergungor F, Sekerci Z, Senveli E, Er U, Turkoglu S, Ozcan OE, Ozgen T. Treatment of internal carotid artery aneurysms with a covered stent: experience in 24 patients with mid-term follow-up results. AJNR Am J Neuroradiol. 2004 Nov-Dec;25(10):1742-9.

4. Fiorella D, Woo HH, Albuquerque FC, Nelson PK. Definitive reconstruction of circumferential, fusiform intracranial aneurysms with the pipeline embolization device. Neurosurgery. 2008 May;62(5):1115-20; discussion 1120-1.

5. Kallmes DF, Ding YH, Dai D, Kadirvel R, Lewis DA, Cloft HJ. A new endoluminal, flow-disrupting device for treatment of saccular aneurysms. Stroke. 2007 Aug;38(8):2346-52.

6. Lylyk P, Miranda C, Ceratto R, Ferrario A, Scrivano E, Luna HR, Berez AL, Tran Q, Nelson PK, Fiorella D. Curative endovascular reconstruction of cerebral aneurysms with the pipeline embolization device: the Buenos Aires experience. Neurosurgery. 2009 Apr;64(4):632-42; discussion 642-3; quiz N6.

7. Wang CB, Shi WW, Zhang GX, Lu HC, Ma J. Flow diverter treatment of posterior circulation aneurysms. A meta-analysis. Neuroradiology. 2016 Apr;58(4):391-400.

8. Brinjikji W, Murad MH, Lanzino G, Cloft HJ, Kallmes DF. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with flow diverters: a meta-analysis. Stroke. 2013 Feb;44(2):442-7.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科孔祥杰硕士研究生整理，凌晨晗主治医师修改，许璟主任医师审校，张建民主任终审）

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