今天为大家分享的是，由昆明三博脑科医院神经外科杨海峰主任带来的：“洞若观火”——神经内镜下岩骨后壁脑膜瘤切除术，欢迎阅读、分享！

岩骨后壁脑膜瘤是指肿瘤的基底位于岩骨后壁，与面听神经相贴附。岩骨后壁脑膜瘤多在显微镜下行CPA入路切除，是很成熟的手术方式。近年来，神经内镜技术发展很快，适应症越来越广。神经内镜下的操作与显微镜下的操作区别较大，本文以近期完成的一个手术病例为例（2020年3月手术），阐述神经内镜下岩骨后壁脑膜瘤切除术的一些体会。

女性，45岁，间断头痛半年，左面部麻木3月。入院时头部CT、MRI示：左侧岩骨后壁占位，考虑为脑膜瘤。入院诊断：左侧岩骨后壁脑膜瘤。（Figure 1）。

Fig 1: A-C为术前头部CT及MRI；D-F为术后头部CT及MRI。

入院诊断：左侧岩骨后壁脑膜瘤。

从影像学上考虑，肿瘤位于岩骨后壁，CPA入路是合适的入路，直切口即可，长度可比常规切口略短。手术策略以断基底和分块减压交替进行。术中注意内镜、双极、吸引器的空间位置。

手术入路：左侧耳后直切口岩骨后壁脑膜瘤切除术（Figure 2）。

Fig 2: A. 手术切口；B. 手术室布局；C. 模式图。

手术策略：先处理背侧肿瘤基底，分块切除。难点在于面听神经腹侧肿瘤，需要弯头剥离子、弯头双极逐步处理肿瘤及基底。过程需要耐心、细致，在深方逐步推进内镜的过程中，要注意器械避免误伤岩静脉、后组颅神经等重要结构（Figure 3）。

Fig 3: A—F, 手术各个关键步骤。

“洞若观火”的本意是指观察事物非常清楚，像观察火一样。在本文中“洞若观火”引申为：通过较小的操作空间，清楚地观察病变的全貌；进而安全、全面地切除病变。

显微镜和神经内镜是神经外科的两种照明工具，二者无优劣之分，只有适合与否。在决大多数情况下，脑部手术是需要在显微镜下进行处理的，这是毋庸置疑的；神经内镜再热门也不可能代替显微镜。神经内镜明确的优势手术区域是中线颅底和脑室系统；在部分适当的病例，如有一定的操作空间（比如较大的蛛网膜下腔、脑池或Endoport所做人工隧道），可将神经内镜作为手术照明的工具，发挥其近距离照明的优势。本例病例就是利用CPA池的空间，来进行神经内镜的手术。

通常我们将此处的脑膜瘤称之为CPA脑膜瘤，但本文将所处理的脑膜瘤称之为“岩骨后壁脑膜瘤”。CPA脑膜瘤或CPA神经鞘瘤通常是指肿瘤位于桥脑小脑三角，与脑桥、小脑、面听神经相贴近。但本例肿瘤体积较小，与脑桥、小脑并无相接触；称之为CPA脑膜瘤并不符合其位置。本例肿瘤的基底位于岩骨后壁，围绕面听神经生长；故将其称之为“岩骨后壁脑膜瘤”，更符合其空间位置及其生发位置。

本例肿瘤体积较小，按术前的预估应该比较好切除；但实际手术中病变容易。肿瘤部分基底位于面听神经背部，部分肿瘤绕于面听神经腹侧至面听神经与后组颅神经之间；手术是有一定难度的，是要将肿瘤从面听神经腹侧拉出，必要时需要利用面听神经与后组颅神经之间间隙。所以，决定手术难度的主要因素更在于位置。如果肿瘤是典型的CPA脑膜瘤，完全位于面听神经背侧，手术难度比本例是要容易的。 

神经内镜的优势是近距离照明，其缺点是在一定情况下需单手持镜，单手操作器械。如果能够将内镜固定，术者能够双手操作，就能够达到显微神经外科的效果。“显微”不仅仅是显微镜下的“显微”，神经内镜下同样可以“显微”。所以类似本例的病例最好用固定臂将神经内镜固定，解放术者的双手。

术后患者肢体运动、面听神经功能正常。术后7天头部MRI示：脓肿全切。

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杨海峰主任：“4壁2极”在基底节区脑脓肿切除术中的应用