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内镜经鼻入路切除筛板肿瘤后颅骨膜下穿重建颅底一例
Paramita Das, Troy Woodward, Varun R. Kshettry
编译：
苏燕东 厦门大学附属翔安医院
审校：
王勇杰 浙江大学医学院附属第二医院
患者为65岁男性，因鼻衄和嗅觉缺失就诊。 MRI提示筛窦和筛板部位肿瘤性病变。 活检病理证实为畸胎癌肉瘤（teratocarcinosarcoma）。 PET-CT显示颈部淋巴结高代谢，身体其余部位未见异常。
CT见双侧筛窦内肿物，累及双侧中鼻甲和鼻中隔，并破坏整个筛板/蝶骨平台和右侧眶纸板。
MRI见肿瘤主体位于筛窦内，蝶窦内可见粘液潴留。
内镜经鼻扩大入路
①气管插管固定于患者左侧。
②患者取仰卧位，大腿备皮铺单备取阔筋膜。
③无需行腰大池引流。
④无框架式导航。
⑤羟甲唑啉浸润的棉片收缩鼻腔。
⑥1%利多卡因和1:100000肾上腺素混合液注射鼻中隔黏膜。
同期行双侧颈部淋巴结清扫。
内镜经鼻入路切除筛板肿瘤后颅骨膜下穿重建颅底一例（1）
内镜经鼻入路切除筛板肿瘤后颅骨膜下穿重建颅底一例（2）
切除双侧受累的中鼻甲。
开放双侧全组筛窦，广泛开放蝶窦。
切除双侧钩突，开放双侧上颌窦内侧壁。
双侧鼻中隔黏膜瓣蒂部均已被肿瘤侵犯，故无法获取。
分离肿瘤边界；等离子刀辅助肿瘤减容和止血。 鼻腔外侧壁和后鼻孔处的切缘黏膜送检。 将肿瘤从双侧眶内壁（已有部分纸样板缺如）上剥离。最后处理受累眶周筋膜，以防眶周脂肪膨出。 解剖并电凝筛前和筛后动脉，离断肿瘤血供。 磨钻和咬骨钳配合切除犁骨和鸡冠。
使用显微弯剪广泛打开硬膜。 将肿瘤从额底剥离。 切除嗅神经，切缘送检。 硬膜切缘一并送检。 术区彻底止血。
Draf III型手术彻底开放双侧额窦，以免颅骨膜重建颅底时造成堵塞。 阔筋膜纽扣式移植重建： ①双层适合颅底缺损大小的阔筋膜重叠，用四针缝线将其贴合在一起。 ②根据实际需要于颅底缺损的外层边缘填压Surgicel，实现衬垫密封（gasket seal）。 颅骨膜下翻穿过鼻根部覆盖缺损颅底。 Surgicel和硬膜粘合剂进一步巩固，最后填塞纳吸棉。 术后严格抬高床头30º以上。 患者无需严格卧床或接受腰大池引流。
从眉间作为起点，制备预计长约16cm颅骨膜。
发际后行5-6cm长的半冠切口。
以眶上动脉为血管蒂，内镜辅助下借助针状电刀切开，骨膜下剥离宽约4cm的骨膜瓣。
于眉间内凹处做1cm的横切口，金刚钻在鼻根处开骨窗。
翻转骨膜瓣并将其从眉间切口拉出，随后通过鼻根处骨窗放进鼻腔。
注意不要扭结骨膜瓣的蒂部。
除嗅觉缺失外患者无其他神经功能障碍。 所有手术切缘（包括眶筋膜）均为阴性。 所有50个颈部淋巴结也均为阴性。 术后6-8周行辅助分割放疗。 术后1.5年随访时未见肿瘤复发。
本技术用于无法制取鼻中隔黏膜瓣而又需带血管蒂的瓣膜重建颅底时。 从眉间为起点，预计所需颅骨膜长度为16cm。 广泛磨除额骨开放额窦，以免骨膜瓣下翻穿行时堵塞额窦。
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