今天神外资讯《新医神外双周刊》第三期，分享的是新疆医科大学第一附属医院神经外科成晓江教授带来的病例：急性颈内动脉串联型病变的急诊取栓，感谢李雪亮医生的资料编辑，欢迎广大神外同道观看并提出宝贵意见和建议。
病史简述
患者男性，57岁，于2019年12月25日8时30分以“突发言语不清，右侧肢体无力4小时”，查体：患者神志嗜睡，言语不清，右侧鼻唇沟变浅及口角右侧歪斜，伸舌偏向右侧，右侧肢体肌力1级、左侧肢体肌力4级。NIHSS评分：15分；行头颅CT提示：1. 脑内散在腔隙性脑梗死；2. 左侧大脑中动脉近段管腔密度略增高，考虑“急性缺血性脑卒中 ”；患者既往有“高血压”、“糖尿病”病史。
患者发病4小时来新医大一附院，病情危重且在取栓时间窗内，征得患者家属同意后给予取栓治疗。于2019年12月25日行“全脑血管造影术+经皮颅内动脉取栓术”，10:00完成股动脉穿刺，11:50手术结束取出新鲜血栓。
术前头颅CT示
1. 脑内散在腔隙性脑梗死；2. 左侧大脑中动脉近段管腔密度略增高。
诊 断
1. 急性缺血性脑卒中；
2. 高血压3级，很高危组；
3. 2型糖尿病。
术中造影及手术过程
全脑血管造影术提示：左侧颈内动脉起始部闭塞，左侧颈内颅内段未见显影；在颈内动脉起始部采用Rebar-18微导管采用SWIM（支架取栓+抽吸）技术。
支架于血栓充分贴合后取栓系统回收，复查造影示：左侧大脑中动脉远端未见显影；Silverspeed14微导丝携带Rebar-18微导管到达左侧颈内动脉M2段，采用SWIM技术后复查造影血流通畅。
PT导丝携带颈动脉支架通过左侧颈内动脉狭窄处，释放支架后复查造影支架贴壁良好狭窄率不足10%。
术后复查左侧颈内动脉颅内段血供良好
术中取出的新鲜血栓
术后复查CT未见出血
小结与讨论
积极有效开通闭塞血管是急性脑梗死治疗的关键，目前常用方法包括静脉溶栓及血管内介入治疗，而单纯静脉溶栓效果有限。本例患者左侧颈内动脉闭塞合并狭窄、左侧大脑中动脉闭塞，其手术方式是首先开通颈内动脉、大脑中动脉以减少大脑缺血时间，然后处理颈内动脉狭窄问题。其最佳的治疗方法是SWIM技术，而这种串联性病变比与单纯病变在手术时难度要大。
该患者术前头部CT未见明显出血且发变时间均在手术范围之内，符合急诊取栓手术指征。术中造影提示患者左侧颈内动脉起始部闭塞合并狭窄、左侧大脑中动脉闭塞，急性颈内动脉起始部闭塞合并狭窄是急性缺血性脑血管病中较为严重的一种类型，脑梗死范围常常累及整个大脑中动脉及大脑前动脉供血区域，静脉溶栓血管再通率低，仅为10％左右，急性颈内动脉闭塞预后极差，虽然目前多项研究表明支架取栓或直接抽吸取栓能够改善其预后，但仍面临挑战。在颈内动脉取栓的过程中，由于其特殊的分叉结构，血栓可能向大脑前动脉或者大脑中动脉发生移位或逃逸，也有可能向对侧逃逸，这造成了此处取栓的困难。本例患者在行颈内动脉支架取栓+抽吸后，复查造影提示颈内动脉起始部重度狭窄、左侧大脑中动脉闭塞，考虑串联性病变，再次行支架取栓+抽吸术开通大脑中动脉保证大脑血供，在左侧颈内动脉起始部放置一枚支架，复查造影支架贴壁良好颅内段血供良好。患者术后复查头部CT提示出血，给予对症支持治疗后好转，后期在康复科行康复治疗后出院。
综上所述，对于这种串联性病变的患者，选择手术方法的时候要充分考虑可能出现的并发症以及应对措施。同时这种手术对于术者来说也极具挑战，需要有经验丰富的术者去完成此类手术。目前采用SWIM技术在这种大动脉闭塞伴狭窄的患者中取得良好的手术效果，这种手术方式将在以后的运用中会越来越广。
供稿：李雪亮
术者介绍
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