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微创腰椎侧方椎间融合治疗腰椎滑脱
Juan S. Uribe, MD，美国坦帕市南佛罗里达大学
Jacob Januszewski, DO，美国坦帕市南佛罗里达大学
编译：
寿佳俊 复旦大学附属华山医院
审校：
王兴文 首都医科大学宣武医院
该病例是一位63岁男性，患有退变性腰4-5 I度滑脱，经保守治疗无效，接受了微创侧方入路和经皮椎弓根螺钉固定治疗。
该病例的诊疗要点包括诊断、检查、手术指征以及微创减压和固定的技巧。
患者临床症状为慢性背痛（50％）和双腿痛（50％），左腿明显。他已经进行了3个月的物理治疗和包括3个疗程的硬膜外注射治疗。
站立位脊柱全长片显示患者没有明显的矢状位和冠状位失平衡（结果见下）：
SVA：2厘米，PT：22°，PI：58°，LL：56°，PI-LL：2°，冠状位Cobb角：18°。
屈伸位腰椎X线片显示L4/5存在1度滑脱伴动态不稳。
腰椎平扫MRI显示L4/5椎间盘明显变性，并伴有腰椎中央型和椎间孔型狭窄。
在手术前评估中，利用轴位MRI来检查腰大肌和腰神经丛位置，节段血管和小关节变化（T2信号）。
腰椎CT检查用于评估椎弓根的大小。并发现腰椎间盘的“真空”征，这对于间接减压的操作有帮助。
CT也可用于评估仰卧位时的滑脱移位减少。
选择微创侧方经腰大肌入路完成椎间融合，接合后方的L4-5经皮螺钉内固定。
通过轴位MRI发现左侧腰丛在腰大肌内走行偏后，因此采用了左侧入路。
其他选择包括基于前入路和后入路的技术（如ALIF，OLIF，TLIF，PLIF）
使用哪种技术取决于外科医生的偏好。
随访观察结合疼痛治疗也是一种选择；但该患者已经至少经过3个月的保守治疗失败，可以进行手术治疗（固定和融合）。
腰丛神经从后上到前下走行，斜行跨过从L1到L5的椎体。
腰丛神经（和股神经）的靠近椎体的最前方的节段在L4/5。
为了避免椎体牵开时对腰丛神经造成损伤，在前后位透视像上（AP位）牵开器应放置在L4/5椎体的中部，在侧位透视像上牵开器需要放置在L1-L4的椎体后1/3处。
患者右侧平卧位，左侧朝上，膝盖弯曲45度。
X线透视体位要求：
正位：双侧椎弓根距棘突的距离相等。
侧位：手术节段的上下终板对线良好。
患者侧卧位摆好后，膝盖弯曲45度，髋关节和腰部都放置棉垫保护固定体位。
髂嵴的位置平对手术床的的开合处，并透视确认患者侧卧位置良好，然后用胶带将患者位置固定。
将手术床调整至少许过伸（“腰桥”），这有助于将髂嵴从L4 / 5椎间盘间隙水平移开。
画手术切口时应确定责任节段椎间盘间隙的前3/4和头尾方向的“十”字。
切口为椎间盘水平前后方向的横行切口。
头尾端线用于准确放置将牵开器对准责任阶段的椎间盘间隙。
切开皮肤后，钝性分离腹内、外斜肌。
打开腹横肌及筋膜进入腹膜后间隙。
然后用手指钝性分离腰方肌前方的腹膜后间隙，并向腰大肌的前方分开。
扪及L4横突的前表面。
触诊扪及腰大肌以确保其表面无粘连。
扩张器放置在横突的前面，穿过腰大肌的中间。
侧位透视检查确定位置。
第一级扩张器穿过腰大肌并放置在椎间盘水平。
进行定向诱发肌电图检查以确认股神经在扩张器的后方并保持安全距离。
逐级放置扩张器。
每次插入新的扩张器时都必须复查肌电图来确保安全。
管状牵开器系统最终放置在椎间盘间隙上并扩张到位，此时肌电图确认其位于股神经前方。
使用各种工具（包括髓核钳和刮匙等）切开并取出椎间盘
使用Cobb骨剥切断对侧纤维环（必须注意不要损伤对侧腹膜后结构）。
铰刀用于快速取出大部分间盘。
将填塞同种异体移植物的PEEK椎间融合器（脊柱前凸15度，高8毫米，宽22毫米，长55毫米）置入椎间盘间隙。
缓慢退出牵开器时，必须小心寻找出血点并有效止血。
用0-Vicryl缝线进行仔细的筋膜封闭，用3-0-Vicryl缝线进行皮肤缝合。
将患者重新摆放体位为俯卧位，完成后方经皮螺钉内固定的操作。
双球管透视用于同时进行正侧位检查。
在正位（AP前后位）置钉点位于横突和关节面交界处的10点和2点位置。
侧位的螺钉轨迹应平行于相应的骨性终板。
从正位操作时，在Jamishidi针进入椎体之前，应注意不要破坏椎弓根内壁。
一旦穿刺针进入椎体内就要置入导丝。
将空心椎弓根螺钉沿导丝置入。
将L4螺钉置入较深，可以将其向后提拉，以减少L4前移从而解剖复位滑脱。
将合适长度的钛棒经皮下置入螺钉内。
锁紧L5螺钉和钛棒。
然后逐步旋紧L4螺钉和钛棒。
这将有助于L4椎体向后平移。
可以注入适量骨水泥以用来提高螺钉抗拔出力。
允许患者在术后24小时内下地行走。
常规拍摄直立位的脊柱X线平片以评估腰椎复位和内固定的情况。
患者通常在术后第二天出院。
MRI显示腰椎滑脱的解剖复位和腰椎管狭窄的间接充分减压。
术后CT显示出滑脱的良好复位，骨水泥的位置以及内固定满意。
腰椎滑脱病例的手术通道较一般情况狭窄。
扩张器/牵开器放置于下位目标椎体的中部。
肌电图对于确定腰丛的位置至关重要。
术前MRI和CT扫描对于确定手术入路的侧别和确定L4 / 5处的解剖结构（髂血管分叉，腰大肌形态，股神经位置）很重要。
必须使用轴向T2加权MRI检查来评估双侧腰大肌和股神经的位置，以选择确定从正确的一侧进入。
其他作用：查看节段血管的位置，以避免血管损伤。
手术成功的关键取决于：
患者体位（真正的侧卧位）。
轻柔的腹膜后分离操作。
定向诱发肌电图（EMG）监测。
松解对侧纤维环，并处理终板以利植骨融合。
放置尺寸合适的椎体间融合器。（过大的植入物将影响椎弓根螺钉矫正残留的腰椎滑脱并降低间接减压的效果。）
为了减少腰丛神经的张力，体位摆放过程中尽量减少患者腰椎侧弯的角度（手术床腰桥的摆放要合适）并放置手术侧的髋关节于屈曲位（较少对腰从神经的牵拉）。
用手指分离引导所有扩张器穿过腹膜后间隙，以防止内脏损伤。
通过肌电图监测，将神经放置在牵开器叶片之后，这样牵开器张开时，不会引起神经根撕脱或牵拉伤。
可以使用其他技术，但会带来不同的潜在并发症。
在决定手术入路时，必须牢记并发症的类型和发生率。
侧方经腰大肌入路的潜在并发症包括腰丛神经损伤（2-60％）。
术后髋屈肌无力通常是暂时的，可在72小时内消退（这多与腰大肌剥离有关，而非神经损伤）。
其他风险包括腹腔内脏穿孔，血管损伤和腹壁疝（切口和/或假性疝）。
在L4/5节段，微创侧方经腰大肌椎体间融合结合经皮器械的置钉操作，可以安全有效地完成腰椎滑脱的复位和融合固定，与其他手术方式相比有类似的并发症发生率。
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