今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百一十四期，由复旦大学附属华山医院神经外科朱巍教授主刀，宋剑平、花玮、潘之光医师报道的内镜下经幕下小脑上入路三脑室后部肿瘤切除术。该手术视频在线发表在2018年7月的《Operative Neurosurgery》杂志上。欢迎观看、阅读！
朱巍，教授、主任医师、博士生导师，师从我国著名神经外科专家、中国工程院院士周良辅教授。2006年~2007年在美国加州大学医学院（University of California, San Francisco）脑血管病研究中心进修学习。先后在美国Mayo Clinic，Barrow Neurological Institute，德国美因兹大学医院神经外科访问学习。
2012年12月任华山医院神经外科主任医师。自任职以来，在临床医疗方面，每年独立完成各类神经外科手术约500例，主要是复杂动脉瘤、脑血管畸形、脑干海绵状血管瘤、复杂颅底肿瘤等大型高风险手术。主攻颅底外科微创手术及复杂脑血管病手术等。
目前担任中华医学会神经外科学分会秘书，中国医师协会内镜医师分会神经内镜专委会委员，上海市医学会神经外科专科分会常委、秘书、脑血管专业组组长。先后获得或入选第十四届上海市卫生系统“银蛇奖”一等奖、“新优青”计划、上海市卫生系统优秀学科带头人及王忠诚神经外科医师年度奖等培养计划和荣誉称号。
相关回顾
病史简介
患者，男，13岁，因“头痛2周”入院。
GCS 15分，神志清，Parinaud征（-），无明显视乳头水肿。
实验室检查提示血清AFP高达21290ug/L ↑, HCG 0,7mIU/mL。头颅CT和MRI提示三脑室后部占位，内有少许钙化，T1稍低信号，T2稍高信号，强化明显，并伴有脑积水。
术前诊断：三脑室后部生殖细胞肿瘤
治疗经过
1. 该患者入院后，先予右侧脑室额角穿刺，置Ommaya囊行脑室引流一周左右，择期行肿瘤切除术。我们建议对于存在脑积水的此类患者，必须提前降颅压，既可以缓解脑积水改善症状，且有利于患者脑压正常化，避免肿瘤切除术中脑压过高或剧烈变化引起的意外。
2. 该患者采用幕下小脑上入路进行肿瘤切除，并计划采用全内镜手术。患者取右侧俯卧位，头后仰（本团队改良的“Head-up” Park Bench体位）。利用导航辅助设计体位和后正中切口（黄色虚线）。由于采用了侧俯卧位而不是半坐位，避免了气栓形成及引起相应的并发症。原则上开颅后骨窗上方暴露至横窦以上，下方能够暴露枕大池。U字形剪开硬膜，翻向上方，并尽可能将横窦向上抬起，扩大幕下小脑上的操作空间。为进一步控制脑压，可打开枕大池释放脑脊液进一步减压。小脑由于重力作用，将自然下垂。
3. 电凝离断小脑与天幕的粘连以及浅部的引流静脉。由助手操作内镜，术者探查幕下小脑上空间，沿小脑山顶部逐步深入，直至暴露四叠体池。深部会有小脑前中央静脉等深部引流静脉阻挡，为增加显露，必要时可将上述静脉予以电凝离断。此时术野上方为Galen静脉和两侧的基底静脉，下方即为四叠体池。
4. 剪开四叠体池后方的蛛网膜，即可暴露松果体区。蛛网膜应尽可能向两侧剪开，有利于释放脑脊液和充分暴露肿瘤两侧的边界。
5. 该肿瘤血供丰富，此时不能急于进行瘤内切除减压，而是应该充分探查两侧的肿瘤血供来源。正常解剖情况下，松果体由双侧的脉络膜后内动脉供血，且松果体柄附着于双侧的缰系带上。因此对于起源于松果体的肿瘤，应尽可能将两侧来源的血供减少、并离断两侧的粘连后，再逐步分块切除肿瘤。
切除肿瘤。
6. 肿瘤深入三脑室后方，沿丘脑髓纹向前生长，利用中线进入的幕下小脑上入路，可以直接的进行暴露和肿瘤切除。
7. 随着肿瘤血供的减少和瘤内分块减压，我们可以发现肿瘤上、下极虽然分别附着于中间帆和三脑室底部，但附着并不很紧密，很容易通过锐性或者钝性分离的方式进行游离，不需要太多的电凝，从而减少对于三脑室顶部和底部的损伤。
8. 最终肿瘤得以全切。由于在该手术中，主要的肿瘤供血动脉早期已获处理、手术体位利于静脉回流，因此创面出血以少量渗血为主，主要通过温盐水冲洗辅以低电量电凝即可很容易的获得控制。术野上方可见双侧大脑内静脉，前方从上往下依次可见双侧扩大孟氏孔、穹窿柱、前联合和终板等结构。
9. 病理提示混合性生殖细胞肿瘤，由于三脑室后部梗阻性因素解除，脑积水逐渐缓解。患者术后恢复良好，行进一步放化疗。
小结
松果体及三脑室后部的肿瘤，可通过幕下小脑上入路或枕下经天幕入路的方式进行手术。但无论何种手术方式，对术前脑积水、脑压较高的患者，提前进行脑室引流使颅压正常化是减少术中意外的重要步骤。
对该患者，我们采用幕下小脑上而不是枕下经天幕入路，主要是因为肿瘤位于三脑室后部，向前突出而非位于四叠体池内，因此从幕上进入容易被Galen静脉和基底静脉等深部静脉结构遮挡，操作时易引起静脉损伤，且前方和对侧的肿瘤暴露不佳。采用内镜手术而非显微镜，是因为我们改良的体位配合内镜能够使得术者的手术体位较为舒适，避免显微镜下操作距离过长引起的疲惫和不适。采用后正中而非旁正中进入，是因为手术路径更为直接，且对肿瘤双侧血供来源的暴露更加便利，且内镜可深入至三脑室内，对前向生长的肿瘤和周边解剖结构的显示更清晰，无形中使得手术变得容易，对肿瘤双侧血供来源的暴露更加便利。
Jianping Song, Wei Hua, Pan Zhiguang, Wei Zhu. Fully Endoscopic Supracerebellar Infratentorial Approach for Resection of Third Ventricle Germ Cell Tumor: 2-Dimensional Operative Video. Operative Neurosurgery (Hagerstown). 2018 Jul 13. doi: 10.1093/ons/opy150. [Epub ahead of print]
PMID: 30010869 DOI: 10.1093/ons/opy150
【正海-妙术视界】往期回顾
