【Ref: Corliss BM, et al. J Neurosurg. 2020 Feb 21:1-9. doi: 10.3171/2019.12.JNS192396.】

研究背景  

随着神经介入技术的快速发展，介入治疗已成功取代传统开放性手术成为部分脑血管病的主流治疗方式。其具有良好的安全性和有效性，但对于部分患者而言，其安全性通常取决于术中及术后的抗凝及抗血小板效果。这些患者通常需要长期服用阿司匹林和氯吡格雷进行双重抗血小板治疗（DAPT）。

研究显示氯吡格雷的代谢取决于一类叫做细胞色素P450的分子，该分子在人体内以多种形态存在。其中，细胞色素亚型（CYP2C19）对氯吡格雷代谢具有重要作用。然而研究显示约12％-14％的美国成年人存在明显的氯吡格雷抵抗。而上述人群在接受冠状动脉成形术和支架植入术后急性和亚急性支架内血栓形成的风险明显增加。针对这一问题，美国FDA在氯吡格雷药物说明中添加了有关不良代谢者的信息，并随后在2010年发布了黑框警告。

尽管目前大多数神经介入医师都认可检测氯吡格雷抵抗的理念，但在神经介入治疗中使用此类测试的数据仍然有限，并且尚无明确的检测方法或针对反应差的患者调整抗血小板治疗的标准方案。既往研究表明两种依赖ADP的血小板功能即时检验，也就是VerifyNow P2Y12试剂盒（检测血小板反应单位PRU）与血栓弹力图(TEG)血小板图检测(PM)之间存在明显的差异。在本研究中，为了研究基于ADP（MA-ADP）的最大幅度（MA）的治疗范围，来自佛罗里达大学神经外科的Brian M. Corliss分析了该中心颅颈部血管支架植入患者的并发症，以及反映了依赖ADP的血小板聚集的血栓弹力图血小板图结果（该结果反映了氯吡格雷的抵抗作用）。结果于2020年2月在线发表在《Journal of Neurosurgery》上。

研究方法  

作者首先回顾性研究了2015年9月至2017年11月在该中心接受颅颈部血管内支架置入术同时或接近同时进行血小板反应单位PRU和血栓弹力图血小板图TEG-PM检测的91例患者的临床资料；随后设计前瞻性实验，预期从2017年11月到2019年6月招募109名患者。作者对上述病人的院内血栓和出血的并发症（中枢神经系统和非中枢神经系统）进行统计，通过ROC曲线分析来确定PRU和MA-ADP的上述并发症发生的阈值。

表1. 动脉瘤患者治疗特征

表2. 颈动脉支架植入患者治疗特征

表3. 动脉瘤位置及大小

表4. 前后循环动脉瘤的治疗方法

研究结果  

在入选的200名患者中，有7名因贫血或血小板减少症超出了测试规定的范围而被排除在外，有1名因为没有TEG-PM结果而被排除在外。所有患者的并发症情况如下：共有15例中枢神经系统血栓并发症，1例股动脉血栓并发症，3例中枢神经系统出血，8例穿刺部位出血，1例鼻衄，2例胃出血。ROC曲线分析结果显示血小板反应单位的治疗阈值为118值为反应单位的症。PRU对血栓形成和出血的发生率具有显着的剂量依赖作用。Logistic回归模型未发现MA-ADP与血栓形成或出血之间具有统计学关系。因此，基于这些模型的ROC分析价值不大，并且无法确定MA-ADP的重要阈值。

图1. 所有患者的配对MA-ADP和PRU结果。包括来自同一患者的多个结果（192例患者中有246对结果）。MA-ADP和PRU值之间没有明显的线性相关性。

图2. 接受支架置入的患者的配对MA-ADP和PRU结果。在有多种结果的患者中，仅绘制最终结果，即在该结果上做出有关抗血小板治疗的最终临床决策。

研究结论  

研究结果显示血栓弹力图TEG-PM和血小板反应单位PRU之间不存在显著的相关性，而血小板反应单位PRU可以准确预测并发症，其理想值范围在为118-144之间。仅使用MA-ADP不能准确预测此类患者的出血或血栓并发症。

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