“闪转腾挪”在丘脑胶质瘤切除术中的应用

丘脑胶质瘤及基底节区占位由于其位置深在，并且毗邻重要的解剖结构，手术治疗对于神经外科医生来讲是一个挑战。根据病变的起源及生长方向不同，选择适合的手术入路可以安全地切除肿瘤；手术技巧在手术中起决定性的作用。本文以近期完成的一个手术病例为例（2020年1月手术），阐述“闪转腾挪”技术在丘脑胶质瘤手术过程中的应用。

男性，38岁，以突发头痛伴恶心呕吐5天入院。入院时神经系统未见明显阳性体征。入院时头部CT、MRI示：右侧丘脑、三脑室占位，脑积水（Figure 1）。

Fig 1: A-F为术前头部CT及MRI；G-L为术后头部CT及MRI

右侧丘脑胶质瘤，梗阻性脑积水。

手术入路选择及手术策略：从影像学上考虑，肿瘤起源于右侧丘脑，向内侧、前方生长，主体位于侧脑室体部，前方至室间孔，后方至侧脑室体部与三角区交界处，内侧过中线。由于肿瘤堵塞室间孔，病人同时合并有梗阻性脑积水。

右额开颅经右侧脑室入路肿瘤切除术及三脑室底造瘘术（Figure 2）。

Fig 2: A. 手术切口；B. 手术体位

先行肿瘤部分切除，分离保护丘脑静脉、大脑内静脉。看清整体结构后，沿瘤脑大概边界全切肿瘤。调整显微镜角度行三脑室底造瘘（Figure 3）。

Fig 3: A—K, 从造瘘至止血各个步骤

1.关于脑板

丘脑手术位置深在，造瘘比较小，常规情况下需要脑板使用。但与较大空间的手术不同；当脑板固定后，其位置也限制了双极电凝、吸引器等的使用。所以，在经额入路丘脑肿瘤手术中，在大多数时间可以不用脑板。需要棉条沿造瘘通道保护创面脑组织，利用双极电凝、吸引器互相配合，在轻牵开脑组织的情况下进行肿瘤的切除。如需要牵开，可在主要操作方向的对侧放置脑板，减少脑板对手术操作的限制。

2.关于手术策略

先处理相对简单的部分，再出来相对危险的部分。相对危险的部分是丘纹静脉、大脑内静脉区域。故切除肿瘤顺序先切除肿瘤前方，再切除肿瘤外侧，后方；再至中线区域，对侧。肿瘤基本切除后，可完全辨别丘纹静脉、大脑内静脉、脉络膜后内侧动脉的位置。仔细检查，切除剩余部分肿瘤。

3.关于“闪转腾挪”

本意是动作灵敏快捷，该词往往引申为在复杂的环境里，能巧妙的借势造势，能趋利避害。

“闪赚腾挪”在本次手术中有2层含义：

1）战略上的闪转腾挪，避重就轻；

2）具体战术上的闪转腾挪，先游走于丘纹静脉、大脑内静脉周边，最后取得战场之胜利。

4.关于吸引器

吸引器是我们神经外科中最重要的武器，也是我们的霸王枪。本次手术主要靠吸引器吸除肿瘤，少量的渗血不用双极电凝处理，以棉条海绵压迫为主。吸除大部分肿瘤后，正常结构完全辨认，一切尽在掌握。

5.关于脑积水

经额入路的好处是可以同时行三脑室底造瘘。本例手术术后影像学检查脑室较术前明显缩小，脑脊液循环通畅。

6.关于止血

脑室内肿瘤切除后，整个创面双极电凝耐心止血，不用明胶海绵、止血纱布，防止脑脊液循环障碍。

患者术后肢体、语言、反应均正常。在术中及术后出现尿崩，每日在间断口服迷凝情况下约7000ml，2周出院时尿量正常。

术后11天头部MRI示：肿瘤全切。脑室较术前明显缩小。

病理示：胶质瘤母细胞瘤，术后行放化疗治疗。

参考文献：

[1] Wu B, Tang C, Wang Y. High-gradethalamic gliomas: Microsurgical treatment and prognosis analysis. J ClinNeurosci. 2018 Mar;49: 56-61.

[2] Zhang P, Wang X, Gao Z. Clinical,radiological, and pathological features of 33 adult unilateral thalamic gliomas.World J Surg Oncol. 2016 Mar 10; 14:78.

[3] Wang TR, Fadul CE, Elias WJ. TremorSecondary to a Thalamic Glioma: A Case Report. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2018 Jun1;14(6):E66-E69.

[4] Liu Y, Zhang Y, Hua W. Clinical andMolecular Characteristics of Thalamic Gliomas: Retrospective Report of 26Cases. World Neurosurg. 2019Jun;126:e1169-e1182.

[5] Wu BW, ZhangY, Li WG, Li ZQ. Bilateral thalamic gliomas: report oftwo cases with review of literature. Neurol India. 2014 Jul-Aug;62(4):444-446.

[6] Gupta A, Shaller N, McFadden KA. PediatricThalamic Gliomas: An Updated Review. Arch Pathol Lab Med. 2017Oct;141(10):1316-1323.

[7] Balasa A, Balasa R, Egyed-Zsigmond I,Chinezu R. Bilateral Thalamic Glioma: Case Report and Review of the Literature.Turk Neurosurg. 2016;26(2):321-324.

[8] Konar SK, Shukla D, Nandeesh BN. SurgicalManagement and Outcome of a Bilateral Thalamic Pilocytic Astrocytoma: CaseReport and Review of the Literature. Pediatr Neurosurg. 2019;54(2):139-142.

手术医生介绍：

周健00000.png

杨海峰

主任医师、医学博士

昆明三博脑科医院神经外科主任

昆明三博脑科医院颅脑解剖教研室主任

首都医科大学三博脑科医院外派至昆明三博脑科医院专家。

本科毕业于哈尔滨医科大学。硕士师从首都医科大学北京天坛医院神经外科王硕教授，博士师从首都医科大学宣武医院凌锋教授。分别在北京天坛医院神经外科脑血管病病区、脊髓病区、幕上脑肿瘤病区担任住院总医师工作，在宣武医院Sammi颅底外科实验室从事岩骨的3D显微解剖研究工作。主要从事脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管病的显微外科治疗。目前参与神经外科手术约3000余例，主刀神经外科手术约1000余例。

主持编著我国第一部脊髓手术入路书籍：《脊髓神经外科手术技术图谱》杨海峰，杨俊，北京大学医学出版社2012。主持编著《颅脑外科临床病例荟萃》杨海峰，张懋植，北京大学医学出版社 2016。作为副主译，编译《Seven AVMs》(原著：USA Loton) Elsevier,2018。作为第一作者国内核心期刊发表10篇。SCI文章4篇。

社会任职：

中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员

北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员

非公立医疗协会专家委员会委员

中国临床医生杂志审稿专家

Cleveland Clinic访问学者

Manchester Medical Center 访问学者