经口和内镜下经鼻齿状突切除术 - 脑医汇 - 神外资讯

巴西坎皮纳斯州立大学神经外科的Andrei Fernandes Joaquim等对经口齿状突切除术和内镜下经鼻齿状突切除术的适应证、手术步骤及各自的优缺点进行综述，发表在2019年9月的《Neurospine》杂志上。

——摘自文章章节

【Ref: Joaquim AF, et al. Neurospine. 2019 Sep 30;16 (3), 462-469. doi：10.14245/ns.1938248.124】

研究背景

后路减压固定技术的发展基本解决颅颈交界区异常引起的脊髓腹侧受压的问题。对于后路手术无效或脊髓腹侧严重受压的患者，可采取经口齿状突切除术和内镜下经鼻齿状突切除术。巴西坎皮纳斯州立大学神经外科的Andrei Fernandes Joaquim等对经口齿状突切除术（transoral odondoidectomy）和内镜下经鼻齿状突切除术（endoscopic endonasal odondoidectomy）的适应证、手术步骤及各自的优缺点进行综述，发表在2019年9月的《Neurospine》杂志上。

研究方法

经口齿状突切除术：术前评估患者的张口程度（＞5-6cm）以及是否存在口腔感染等，排除手术禁忌证。术中使用聚维酮碘溶液清洁、消毒口腔。连接神经电生理仪作术中监测，并放置胃管。采用Aesculap牵开器暴露咽部术野；显微镜下沿C1前结节纵向切开咽后壁，磨除C1前弓大约1.5cm，一般保留前弓头端1/4。在C2将齿状突基底截断，整块取出或分块磨除，以及切除相关韧带。密切防止发生脑脊液漏、椎动脉损伤、发音困难及由牵开器造成的并发症。经口切除齿状突后，同时行后路内固定术。术后颈部使用颈托或Halo架固定，防止假关节形成。患者术后可经口饮食，并根据口咽情况决定拔胃管。

内镜下经鼻齿状突切除术：2005年，Kassam等最先应用内镜下经鼻齿状突切除术。采用鼻腭线评估齿状突切除范围（图1）。术中使用聚维酮碘溶液清洁、消毒鼻腔。神经导航辅助下，应用0°内镜经双鼻孔入路，先后磨除C1前弓和C2齿状突。密切防止发生脑脊液漏、椎动脉损伤、局部粘膜出血和术后感染等并发症。同样需要后路固定，术后防止假关节形成。可经口饮食，并尽快拔除鼻塞等。内镜下经鼻手术无法切除在鼻腭线以下部分的齿状突，同时前路重建和脑脊液漏修补也有困难以及侧方切除范围有限等。

图1. A.图中红线代表鼻腭线。该线上方结构（黄色区域）可以内镜下经鼻入路到达。B.患者斜坡发育不良，齿状突尖位置高，超过鼻腭线，更适合内镜经鼻入路切除齿状突。

结论

作者指出，经鼻入路手术时间较长，但是术后拔管、经口饮食和住院时间短，气管切开的风险低。因此，作者认为，经口和经鼻入路都是可以接受的齿状突切除技术，两种手术都有其特点，可以根据患者的解剖和病理特征，个体化选择手术方案（图2）。

图2. 颅颈交界前入路的比较及局部解剖示意图。黄色区域适合内镜下经鼻入路；红色区域适合经口入路，如软腭切开也可到达部分黄色区域；蓝色区域适合经颈入路。