脂肪栓塞综合征1例救治体会--【颅脑创伤-神经重症周刊】第159期

为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。

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今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第159期，由唐山工人医院洪军主任团队带来的：脂肪栓塞综合征1例救治体会，文末由天津医科大学总医院神经外科副主任兼NICU主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员江荣才教授作出精彩点评，欢迎观看、阅读。

精彩点评

脂肪栓塞综合征(FES)是一个不很多见，但是总能遇见的临床综合征。有学者言：脂肪栓塞常见，而脂肪栓塞综合征不常见。在大骨干骨折患者中，其发生率约为1~29%，在儿童少见。其中脑脂肪栓塞（Cerebral Fat Embolism，CFE）属于FES中的一种，44%的CFE见于长骨干骨折，39%见于股骨骨折手术操作中，15%见于其他的择期骨科手术。迄今CFE没有公认的诊断标准，其诊断主要依据FES的诊断标准，结合神经症状体征和影像学证据。部分学者认为影像学尤其是头MRI是其诊断的金标准。CFE多数预后良好，但也有治疗不及时或者栓塞严重者致死或永久昏迷。

洪军团队所报道的本病例符合FES的诊断标准，又有典型的神经症状体征（昏迷）和神经影像表现，诊断CFE是恰当的。当然本病例还与交感神经风暴（PSH）交叠，导致治疗更加困难。好在治疗小组诊断和处理都恰如其分，最后患者清醒，医患两欢。值得注意的是，该病例在入唐山工人医院时已经深昏迷，GCS仅4分，属于特重型脑损伤，且结合典型影像学累积脑干和颅内多灶表现，估计许多医护及家属会首先产生该患者预后不佳的印象，而现实中，有些经验不够丰富的医生往往因此丧失信心，如果加上家属经济不能支持，很可能会有患者因此而被被动放弃。

因此，笔者特别提出，除了注重学习本经典病例的CFE诊疗经验外，我们还应该高度重视一容易被忽略的主题：我们该如何判断深昏迷患者的意识是否可以恢复？一般认为：对于深昏迷患者，判断其预后良好远比判断其预后不佳要困难。其中，常用手段有4点：1.临床症状体征；2.电生理检查；3.影像学检查；4.脑脊液中的生物标记物。而前3条较为常用，且电生理检查被认为较为客观。其中最为重要的是脑电图，尤其是长程脑电图颇为灵敏且假阳性低。其他如体感诱发电位、脑干诱发电位等假阳性较高。

本例患者的脑电图监测实际已显示其具备意识恢复预后较好的特征：虽然波形多为δ慢波，但波幅较高，多处明显超过50uV；刺激后可见从δ波转换为θ波，波频略有增加且吸痰后有呼吸频率加快的症状体征改变。而BAEP和SEP总体显示反应不良，好在双下肢的SEP看到了诱发电位变化。综合起来，应该判断为意识恢复存有希望。

为此，我们在遇到深昏迷且又非高龄患者，虽然刺痛等反应不佳，甚至完全无反应时，需要在完全排除镇痛镇静、深低温控制等影响因素之外，综合多指标判断患者预后，以避免因刺激操作者力量和经验不足、个体对刺痛反应感受程度差异以及脑电图阅读者认知差异等引起的错判，才能给予患者比较准确的预判。此种判断，对于因急救治疗费昂贵而愁苦的普通公众尤其重要。稍微早一点的、可靠的预后良好的信息，有时是鼓励患者及家庭的最后一根稻草。

本例患者治疗中医护人员的艰辛曲折皆被掩盖于简洁的PPT纸面上：面对患者高热昏迷、多种并发症缠斗时的种种努力和鼓励家属不放弃、却又要冒被患方、第三方质疑医者仁心的风险……可惜这种跃然纸上的对伤病者的赤城关爱和对事业的不懈执着，从无大众可以感知，只有我们长期从事NICU救治的从业者可以切肤感受。

江荣才 教授