孙树杰教授：高血压脑出血外科治疗（2020年）

今日与大家分享的是由中科院上海临床中心孙树杰教授、广州市第一医院骆锦标教授、陆军总医院全军神经外科研究所张洪钿教授带来的：高血压脑出血外科治疗（2020年），欢迎观看、分享。

作者简介

孙树杰，中科院研究员，医学博士，神经外科教授。中华急诊医学分会常务委员，中华急诊医学分会心脑血管病学组组长，中国医师协会神经急诊分会副主任委员。卫生部《急诊与灾难医学》等教材编委，《中华急诊医学杂志》等编委，国家自然科学基金和国家科技奖励评审专家，上海医学会卒中分会委员。

从事急诊神经外科工作30余年，是我国著名的脑血管病专家，近年来承担多项国际、国家及省市级课题研究，发表了相关国内外论文百余篇，著书十余部，获得发明专利二十余项，多次获得国家部、省、市级发明、科技奖项。国际MASTA3课题国内执行人。是我国“方体三维数字定位法”和脑出血微创“定向软通道”救治新技术的创始人。现任中国脑出血微创“定向软通道” 培训基地总负责人。

骆锦标，广州市第一人民医院神经外科主任医师。中华医学会急救分会心脑血管病学组委员兼秘书，中国医师协会神经急诊专业委员会常委，中国研究型医院神经创伤专家委员会常委，国家神经系统疾病临床研究中心中国神经调控联盟理事，广东省医师协会神经外科医师分会委员，广东省医学教育协会神经外科分会副主任委员等。

张洪钿，中国人民解放军总医院第七医学中心颅底肿瘤与血管神经外科副主任，全军神经外科研究所主任。中华医学会神经外科分会青委会委员，中国医师协会急诊分会神经急诊专业委员会常委，中国医师协会显微外科医师分会神经外科专业委员会委员，北京市医学会神经外科学分会青年委员，中国神经科学会神经损伤与修复分会委员，中国研究型医院学会神经外科专业委员会神经创伤与神经重症专家委员会委员等。

自20世纪80年代CT进入临床以来，微创治疗逐渐发展并成为治疗脑出血的主要手段^[^1,2,3]。我国目前外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤，注重提高患者术后生存质量^[4,5]。

目前对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已经成为常规。必须指出的是，对于有大量血肿的严重颅高压甚至脑疝的患者，即使缺乏高级别的循证医学证据，手术治疗在拯救生命方面的作用是肯定的。对于中、小量血肿且无明显颅高压的患者，外科手术的价值还有待于临床随机对照研究进一步明确^[6]。

虽然国内外已开展多项外科手术治疗脑出血的RCT试验，但在手术治疗的术式、手术时机及疗效等方面仍缺乏令人信服的结论，手术治疗在脑出血中的价值仍有较大的争议^[7,8]。

STICH系列研究是脑出血开颅手术治疗领域最具影响的研究。STICH-Ⅰ研究未发现早期（发病72h内）实施手术治疗可使幕上脑出血患者获益，仅提示浅表血肿（距离脑表面1cm以内）患者可能从手术中获益^[8]。针对脑叶出血的STICH-Ⅱ研究仅发现对发病12h内的患者早期手术治疗没有增加患者死亡和残疾率^[9]。关于小脑出血，研究显示对于血肿直径大于3cm，伴脑干受压或脑积水的患者行手术治疗预后较好^[10]。

近年来国内外均开展了一些微创手术治疗脑出血的研究^[11-20]，其中MISTIEⅢ研究进一步评估了微创手术联合rt-PA治疗幕上脑出血（≥30ml）的疗效，发现微创治疗是安全的、有助于降低365d时的病死率（HR=0.67，95%CI 0.45~0.98；P=0.037），但与内科保守治疗相比，功能改善方面仍缺乏有力证据^[21]。

一项meta分析显示，对血肿量为20～50ml、GCS 9～12分、年龄为50～69岁的脑出血患者，发病后8h内进行手术治疗预后较好^[22]。

另一篇荟萃分析纳入了15项高质量随机对照试验，共计2152例患者。研究显示与保守治疗或外科常规开颅手术相比，经过筛选的幕上脑出血患者能够从不同微创技术（显微镜、内镜、定向穿刺术等）和不同时间窗（24h内或72h内）皆能获益^[23]。

外科手术治疗的总体原则

(1)大量血肿压迫并伴有严重颅内高压甚至脑疝的患者应进行血肿清除手术以挽救生命；

(2)对颅内高压严重，清除血肿后颅压下降不满意的幕上脑出血患者，可进行去骨瓣或者去大骨瓣减压术以挽救生命；

(3)伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑室梗阻致脑积水的小脑出血患者应尽快进行血肿清除手术；

(4)对于伴有颅内高压的脑积水患者，可行脑室引流以降低颅内压；

(5)血肿清除手术原则上应在影像定位引导的显微镜、内窥镜或双镜技术下操作；

(6)颅内置管或穿刺术对病因未明确的脑出血患者手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低术中出血风险，并在立体定向技术或影像引导下进行^[24]；

(7)脑血肿定位技术包括无框架、框架立体定向和神经导航及方体画线定位法^[25-29]。

各部位脑出血的手术指征

(1)

基底节区、丘脑及脑叶出血

有下列表现之一者，可考虑紧急手术：

①颞叶钩回疝；

②CT、MRI等影像学检查有明显颅内压升高的表现（中线结构移位超过5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失）；

③实际测量颅内压（ICP）>25mmHg。

(2)

脑室出血

①少量到中等量出血，患者意识清楚，GCS>8分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰池持续外引流；

②出血量较大，超过侧脑室50%，GCS<8分，合并梗阻性脑积水者，行脑室钻孔外引流；

③出血量大，超过脑室容积75%甚至全部脑室铸型，GCS<8分，明显颅内高压者，可考虑微创或开颅手术直接清除脑室内血肿^[30-33]。

(3)

小脑出血

①血肿直径大于3cm或超过10ml，四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅内高压；

②脑疝患者；

③合并明显梗阻性脑积水；

(4)

脑干出血

重症脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高，国内有显微手术和立体定向钻颅置管吸引手术治疗的探索及报告，有助于降低死亡率，但其手术指征、术式及疗效等有待进一步研究和总结。

常用的手术术式方法

(1)

骨瓣开颅血肿清除术

一般选择到达血肿路径最短并避开重要功能、神经纤维区和血管位置设计皮瓣，以基底节区出血为例，颞瓣开颅，可经颞中回或侧裂入路，在无血管或少血管区域用脑针穿刺，到达血肿腔，抽吸证实为陈旧性血液或血凝块后，将颞中回或岛叶皮质切开或分离约1cm，用脑压板边探查边分离进入血肿腔，根据出血时间和血肿硬度，用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿，个别血肿较韧难以吸出者，可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。术中注意脑压板牵拉的力度，尽量做到少牵拉甚至无牵拉，重视对脑白质的保护，彻底清除血肿后检查血肿腔，若有活动性动脉出血可用弱电凝准确烧灼止血，一般渗血用止血材料及棉片压迫止血即可，术中止血时及止血后，注意调整血压配合及观察止血效果，确定血肿全部或基本清除，调整血压观察未见活动性出血及渗血且颅压下降满意后，还纳骨瓣，逐层关颅结束手术。如果术中脑组织水肿肿胀明显，清除血肿后颅压下降不满意，可适当扩大骨窗范围并作去骨瓣减压^[24]。

骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据病人的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压，是一种较为常用和经典的手术入路方式^[8,9]。

(2)

小骨窗开颅血肿清除术

小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。

以基底节区出血为例，于患者颞骨上耳屏前1.5cm左右避开颞浅动脉作垂直于颞骨的皮肤直切口，长约4～5cm，在颞骨上钻孔1～2孔，用铣刀铣成直径3cm左右游离骨瓣，硬脑膜十字切开。在颞上回或颞中回脑针穿刺，确定血肿部位后作脑皮质切口，切口长约1cm。用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔，轻柔吸除血肿。彻底止血且确认脑压不高，脑搏动良好后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头皮。

有条件的医院建议在显微镜下操作清除脑内血肿。

(3)

神经内镜血肿清除术

采用硬质镜与立体定向技术相结合清除血肿。在CT、B超甚至无框架或导航定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，但不必强求彻底清除，以免引起非责任血管破裂发生新的出血，达到减压目的即可，然后放置引流管作外引流，如清血时确实出现遇有小动脉出血，可以通过内镜工作道止血^[30]。

如患者病情允许，有条件的医院建议术前做DTI检查，在术中清除血肿时避免脑白质损伤。

(4)

方体定向钻颅置管血肿吸引术

俗称“定向软通道”技术，该技术通过在病人头部进行方体画线定向定位的方法，对脑内血肿靶点进行三维定位，直接经皮定向钻颅形成一直径5mm骨孔，建立进入颅内靶点的定向通道，并由此向血肿部位定向置入一根软性血肿吸引管，抽吸出部分液化或半液化的陈旧性血凝块进行减压，术后辅以rt-PA或UK纤溶药物注入，将残留的血凝块溶解引出，较大血肿也可行多通道置管清除。此术式操作便捷，费用较低，可在局麻下进行，便于急诊、危重的高血压性各部位脑出血病人的救治，更适用于基层医院使用^[25-26]。

(5)

框架、无框架立体定向术或神经导航辅助血肿抽吸术

通过体外定位标志将患者的头部影像数据进行三维重建，规划手术路径，应用头部无框、框架立体定向或神经导航技术，准确穿刺抽吸血肿，也可在此基础上通过导管向血肿内注入抗纤溶剂尿激酶（UK）或rt-PA纤溶液化血肿，使血凝块易于直接抽吸清除^[25-29]。

手术要点

无论采用何种入路和术式，都要避免或尽量减少手术对脑组织造成新的损伤，应遵循以下注意事项：

(1)尽量在显微镜或内窥镜下精细操作，也可以采用双镜技术；

(2)要特别注意保护脑神经核团、重要功能神经纤维、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支和未破裂出血的豆纹动脉；

(3)开颅手术脑皮质或岛叶切口一般不超过1cm，保持无牵拉或轻牵拉操作；

(4)轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，避免损伤血肿周围的脑组织和血管；

(5)脑血肿立体定向置管或穿刺术要求置管或穿刺通道应避免重要功能纤维和皮质区、静脉窦、脑膜中动脉损伤及经过额窦等部位，防止重要功能区脑组织新损伤、颅内出血和感染的发生。

术后处理

对于接受手术治疗的患者，有条件的医院推荐进行颅内压监测。术后处理包括降颅压、血压管理、镇静、镇痛、预防和治疗颅内及肺部等感染、保持内环境稳定、营养支持、防治癫痫等。术后24h内要常规复查脑CT了解手术情况并排除术后再出血，对于有再发血肿的患者，应根据颅内压等情况决定是否再次手术。对于有凝血功能不全或术中渗血明显者，可术后短期（24～48h内）应用止血药物。

手术治疗禁忌证

(1)严重凝血功能障碍。

(2)确认为脑死亡者。

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