女性，69岁，Hunt II。

突发头疼5天，神志清，仅有左侧肢体感觉麻木，四肢活动自如，颈强直（+）。

CT提示SAH，右侧外侧裂池内有血肿，周围有脑水肿影像学改变。

CTA提示多发动脉瘤，右侧MCA末端分叶状大动脉瘤，M2上干和下干近端参与动脉瘤颈构成，M2血管走行与血流方向呈负角度，右侧ICA末端两个动脉瘤。

术前计划

由于MCA宽颈分叶状复杂动脉瘤形态，同时侧裂内有血肿形成，同侧两个ICA动脉瘤均相对宽颈，显微外科手术更具优势。

家属选择显微外科手术。

常规翼点入路，术前CT显示脑室脑池很小，说明颅内压力比较高，手术开始选择脱水药物降颅压。解剖外侧裂，清除部分侧裂血肿，ICP稍有缓解，血肿周围脑组织高度水肿（SAH已经5天），组织软脆，全程解剖外侧裂，至床突旁。发现颈动脉池已经被挤压移位的脑组织充填，小心暴露ICA，发现ICA远端外侧有一囊状动脉瘤，直径3mm，ICA远端（MCA与ACA分叉）有一半球形小动脉瘤，直径2mm，临时阻断ICA近段后顺利夹闭。

暴露MCA-M1，清除侧裂内血肿，暴露MCA-M1末端动脉瘤，可见动脉瘤呈分叶状，宽颈，直径近20mm，瘤颈附近部分有瘤壁机化增厚，淡黄色，瘤体远端大部分瘤壁菲薄，深红色，出血口位于动脉瘤顶部，瘤体表面有穿支血管围绕，并与瘤体黏连较紧密，M2上干和下干血管从增宽的瘤颈根部发出，上干下干起始处血管壁参与瘤颈构成。小心分离黏连的穿支血管，瘤顶部未能分离，考虑瘤颈宽，不规则，且有增厚部分，不能实现单纯横行夹闭动脉瘤颈，以多夹纵行组合夹闭动脉瘤。夹闭过程中反复以显微血管超声探头监测M2上干和下干血流回声，并多次调整瘤夹位置，直到满意。

动脉瘤完全夹闭后，再以显微血管超声探头监测M2上干和下干血流回声与M1相等，之后探查动脉瘤周围细小穿支血管形态正常，清除侧裂内血肿，术毕。

数码医学插画显示夹闭前三个动脉瘤形态。

可见ICA远端外侧有一囊状动脉瘤，直径3mm，ICA远端（MCA与ACA分叉）有一半球形小动脉瘤，直径2mm。M1远端动脉瘤呈分叶状，宽颈，直径近20mm，瘤颈附近部分有瘤壁机化增厚，淡黄色，瘤体远端大部分瘤壁菲薄，瘤体表面有穿支血管围绕，并与瘤体黏连较紧密，M2上干和下干血管从增宽的瘤颈根部发出，上干下干起始处血管壁参与瘤颈构成。

数码医学插画显示夹闭方式。纵行夹闭动脉瘤体，确保双侧M2和周围细小穿支血管不狭窄和不损伤。

术后病人GCS=13，左侧肢体肌力4级，右侧正常。复查头CT可见侧裂池血肿清除满意。CTA提示动脉瘤消失，载瘤动脉形态正常。

出院前病人恢复满意。