单侧额外侧入路夹闭双侧颅内多发动脉瘤1例（脑血管系列十一）---浙二神外周刊（第233期）

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前言

浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头，祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科，蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管（神经）介入，是科室的最主要亚专科之一，经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者，女，69岁，因“检查发现颅内多发动脉瘤1月”入院。

患者1个月前因跌倒后感下肢乏力不适在当地医院就诊，行头颅CT及MRI检查未见明显异常，进一步行头颅CTA检查发现“双侧大脑中动脉、前交通动脉多发动脉瘤”，当时患者无头痛头晕，无恶心呕吐，无眼睑下垂，为进一步治疗来浙医二院就诊，门诊拟“颅内多发动脉瘤”收住入院。

入院查体：神清，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感，颈软，四肢肌力5级，肌张力不高，病理征阴性。

诊治经过

患者入院后进一步DSA检查，提示：左侧前交通动脉瘤，大小约6.33mm*4.92mm，瘤颈宽5.48mm；左侧中动脉分叉动脉瘤，大小约2.81mm*2.56mm；右侧中动脉分叉部多发动脉瘤，大小分别为2.87mm*2.90和2.24mm*2.94mm（图1）。

科室术前讨论，患者颅内多发动脉瘤诊断明确，前交通动脉瘤较大，破裂风险较高，具有处理指征；动脉瘤宽颈，适合开颅动脉瘤夹闭；此外，患者还有其他3个小动脉瘤分别位于双侧大脑中动脉分叉部，破裂风险较小，可随访复查，若术中情况允许，在不明显增加手术风险及创伤的基础上也可考虑同期予以夹闭。与患者家属充分沟通病情，患者家属表示希望术中一并夹闭所有颅内动脉瘤。

图1. DSA检查提示4个颅内动脉瘤：左侧前交通动脉瘤（A），左侧中动脉分叉动脉瘤（B），右侧中动脉分叉部多发动脉瘤（C、D）。

手术经过

患者全麻后取仰卧位，头右转30°左右，略后仰，颧弓位于高点，三点头架固定，抬高背板20°左右。右侧眶上额外侧入路标记，常规开颅，显微镜下分离右侧侧裂血管，侧裂分开后即可见右侧大脑中动脉分叉部及远端两个动脉瘤，分别取一个动脉瘤夹夹闭。继续分离侧裂，并固定脑拉抬起额叶，从前颅底进入至视交叉上池，释放脑脊液降低颅压，充分暴露右侧视神经，剪开部分侧裂中下部蛛网膜，固定脑拉稍牵开颞叶，进入颅底鞍旁，剪开颈动脉池，继续分离蛛网膜，直至对侧侧裂内侧，分离对侧侧裂血管，暴露对侧大脑中动脉，沿左侧中动脉走行继续分离蛛网膜，在中动脉分叉处可见一动脉瘤，取一个动脉瘤夹夹闭动脉瘤。再分离抬起右侧额叶，暴露前交通动脉复合体处，探及一宽颈动脉瘤，壁菲薄，色红，瘤体朝向后外侧，顶端与颞额叶粘连，临时动脉瘤夹阻断颈内动脉近端血供，探针分离暴露动脉瘤颈后，使用蛇牌动脉瘤夹夹闭，探查未见明显残留，探查A2无狭窄。荧光造影证实动脉瘤夹闭，载瘤血管通畅。常规止血关颅。

术后情况

患者术后恢复良好，神志清，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感，颈软，四肢肌力5级，肌张力不高，病理征阴性。术后复查头颅CTA及DSA见4个动脉瘤夹闭完全无残留，载瘤动脉通畅（图2）。患者目前随访3年余无术后并发症。

图2. 术后CTA（A）及DSA（B、C、D）提示4个动脉瘤夹闭完全无残留，载瘤动脉通畅

讨论

颅内多发动脉瘤患者占所有颅内动脉瘤患者的1/3，好发于女性和吸烟患者^[^1-5]。动脉瘤破裂的危险因素包括：女性、年龄>60岁、吸烟、后循环动脉瘤、有症状的动脉瘤、脑血管病家族史、动脉瘤尺寸>5mm、多叶动脉瘤^[6^-9]。其他一些指标也可能与动脉瘤破裂风险相关，包括动脉瘤顶颈比、瘤颈最大径、动脉瘤最大径与载瘤动脉直径比值以及一些血流动力学参数等^[7,10,11^]。

多发动脉瘤破裂率要明显高于单发动脉瘤^[9^]，其中前交通动脉瘤破裂率最高，而大脑中动脉动脉瘤破裂率较低^[^12,13]，尺寸<3mm的动脉瘤破裂风险很低^[^11,13]。对于本例患者而言，患者系多发动脉瘤，其中前交通动脉瘤较大，具有较高的破裂风险，而另外3个大脑中动脉分叉部小动脉瘤尺寸<3mm，破裂风险较小。

Yasargil教授确立了一侧入路夹闭双侧动脉瘤的解剖基础^[^14]。1997年，Oshiro教授解剖研究发现，一侧额颞开颅暴露对侧颈内动脉的眼动脉起始部、后交通动脉起始部、颈内动脉终末段和大脑中动脉分叉部的成功率分别为62%、50%、100%和62%^[^15]。大多数临床病例报道采用翼点入路夹闭双侧颅内动脉瘤^[^16-19]。

额外侧入路是翼点入路的一种改良，可以充分显露Willis环前部、鞍区及鞍上区域，相较于翼点入路，额外侧入路具有下述优点：①切口小，美观；②颞肌仅在边缘切开一小部分，颞肌不易萎缩，避免面神经损伤风险；③骨窗小、无需处理蝶骨嵴、脑膜中动脉，减少出血，开关颅时间明显缩短；④术后硬膜外血肿、脑脊液漏、感染风险降低^[20-21^]。但这一入路也有不足之处，对于位于后方的后交通动脉瘤、大的中动脉动脉瘤等需要更加侧方视角的病变需要采用翼点入路^[22^]。

对于伴有蛛血的多发动脉瘤患者，有研究表明早期一次夹闭多发动脉瘤并不增加血管痉挛风险^[23^]。对于Hunt-Hess评级≥4级的患者不宜一期夹闭对侧动脉瘤，因为脑水肿、脑积水以及蛛网膜黏连会影响对侧动脉瘤的暴露^[24^]。因此，对于伴有蛛血的多发动脉瘤，术前准确判断责任动脉瘤非常重要，下述几点可能有助于判断责任动脉瘤：①CT提示不均匀的蛛血分布或者脑内血肿可协助判断45%-59%的责任动脉瘤^[2^5,26]；②动脉瘤壁不规则或者有子囊的动脉瘤^[^27]；③尺寸最大的或者顶颈比＞1.3的动脉瘤更可能是责任动脉瘤^[28,29^]；④前交通动脉瘤有更高的可能性是责任动脉瘤^[28^]。

本例患者最大的一个动脉瘤位于前交通动脉，最大径6.33mm，破裂风险较高，具有手术指征。而其他三个动脉瘤尺寸小，破裂风险相对较小，可暂不进行手术干预，随访复查即可。但考虑随访复查的时间和费用等成本、剩余动脉瘤对患者心理的影响以及动脉瘤增大可能导致的二次手术，家属要求若术中情况允许予以一期夹闭所有动脉瘤。祝向东主任术前充分评估患者病情及家属意愿，拟右侧额外侧入路夹闭前交通动脉瘤，同时可在不明显增加患者手术风险及创伤的基础上同期夹闭其他三个小动脉瘤，故术中将所有四个动脉瘤予以夹闭，总手术时长不到3小时。患者术后恢复良好，随访3年余无不良事件发生。

我们认为，对于多发颅内动脉瘤，是否同期处理破裂风险较小的动脉瘤应根据动脉瘤具体位置形态、家属意愿、术者的经验水平等多重因素进行判定，术前谨慎评估，以不过多增加手术风险及创伤为基本原则，不应盲目追求术中夹闭尽量多的动脉瘤，否则反而可能会给患者带了不必要的损害。

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科曾强主治医师整理，祝向东主任医师审校，张建民主任终审）