今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百八十六期，由上海交通大学附属第六人民医院神经外科田恒力教授团队带来的：以最适脑灌注压（CPP）为导向的重型颅脑创伤患者个体化治疗，欢迎观看、分享。
田恒力，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。上海交通大学附属第六人民医院神经外科主任、神经外科教研室主任。现任中华医学会神经外科学分会全国委员，中华创伤学会全国委员，中国医师协会神经创伤专家委员会副主任委员，中国医师协会神经损伤培训委员会常委，上海市医师协会神经外科医师分会副会长，上海市创伤学会副主任委员，上海市颅脑创伤研究所副所长等。近年主持国家自然科学基金4项，上海市科技创新行动计划项目、上海市科委重点项目等课题研究，曾赴美国Cedars-Sinai Medical Center神经外科学习。
《中华神经外科杂志》英文版、《中华神经创伤杂志》、《上海医学》、《中国临床神经科学》、《现代外科杂志》、《Neurosicence Bulletin》等杂志编委。曾获国家科技进步三等奖一项，上海市科技进步二等奖一项，上海市科技进步三等奖一项等。已发表国内外论文100余篇。
袁方，神经外科学博士，主治医师，现就职于上海交通大学附属第六人民医院。长期从事颅脑创伤救治临床及基础研究。擅长：1.各种脑外伤、脑出血、颅内感染等神经急重症救治，开展颅内压及相关参数多模态监测及个体化治疗；2.神经内镜及立体定向微创手术治疗脑出血；3.显微治疗颅内肿瘤，脊柱脊髓肿瘤、血管畸形等病变。
2013年上海市研究生优秀成果（学位论文）奖。主持国家自然科学基金青年项目1项，上海市卫计委项目1项，上海交通大学医工交叉项目1项。发表SCI论文10余篇。
现病史：患者于入院前2小时因外伤后出现神志不清，恶心呕吐，反应迟钝，答非所问，口鼻流血，肢体无力，无肢体抽搐及寒颤高热，致本院急诊救治，头颅CT示：左额颞急性硬膜下血肿；双额颞脑挫伤；创伤性蛛网膜下腔出血；颅底骨折；颅腔积气；急诊予止血、脑保护等对症治疗措施，检查治疗期间，患者意识不清进一步加重，呼之不应，呕吐胃内容物，收入院进一步手术治疗。专科查体：昏迷， GCS 1-2-3 6分，左瞳5mm，对光反射缺失，右瞳3mm，对光反射存在，四肢痛刺激屈曲，病理征阴性。
入院诊断：双额颞脑挫伤、左额颞创伤性硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、创伤性脑疝、左顶额骨骨折、右顶枕骨骨折。
急诊行左侧额颞顶去骨瓣减压术+血肿清除术+颅内压监护探头置入术。术后ICP6-9mmHg。
术后常规复查头颅CT（2019年1月15日9点54分）：右顶硬膜外出血急诊行右顶硬膜外血肿清除术。
二次术后常规复查头颅CT（2019年1月15日16点04分）
患者心率105次/分，血压90/62mmHg，氧饱和度100%，ICP13-25mmHg。口插管呼吸机支持，SIMV，TV480ml，RR12bpm，PS10cmH₂O，PEEP5cmH₂O，FiO₂45%。2019年1月15日ICU血气检验报告：PH7.21↓，二氧化碳分压59.0mmHg ↑，氧分压127.0mmHg ↑，乳酸5.90mmol/L ↑，碳酸氢根浓度23.6，全血碱剩余-5.0mmol/L ↓。2019.1.15日血常规：Hb84g/L，红细胞比积24.3%。2019年1月15日急诊化验检验报告：凝血酶原时间15.1秒 ↑，国际标准化比率1.33 ↑，部分凝血活酶时间43.1秒 ↑，纤维蛋白原2.472g/L ，凝血酶时间14.9秒 ，抗凝血酶Ⅲ活性59.7% ↓，D二聚体4.68mg/L FEU ↑，纤维蛋白(原）降解产物15.3mg/L ↑。考虑患者失血性休克，创伤性凝血功能障碍，酸中毒；予镇痛、镇静、调整呼吸机过度通气，纠正酸中毒，输冰冻血浆400ml，冷沉淀10个单位，凝血酶原复合物，去甲肾上腺素微泵维持血压及脑灌注压，常规脑保护治疗。患者口插管呼吸机支持，SIMV，呼吸频率20次/分，PC10cmH₂O，PS10cmH₂O，PEEP5cmH₂O，吸入氧浓度40%，潮气量在480-500ml。T 36.6度，HR 101次/分，血压128/67mmHg（去甲肾上腺素0.3ug/kg/min)，氧饱和度100%。ICP在20-30mmHg之间波动。查体：镇静中，两侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。血气：PH7.41 ，二氧化碳分压41.0mmHg ，氧分压117.0mmHg ↑，乳酸3.00mmol/L ↑，白蛋白(干式)21g/L ↓，肌钙蛋白-I0.286 ↑，CKMB6.4ug/L ↑，肌红蛋白251.3ug/L ↑。血红蛋白53g/L ↓，血小板65X10^9/L ↓。给予加强镇痛、镇静；去甲肾上腺素维持血压；输悬浮红细胞、血小板及血浆，白蛋白，注射用美罗培南+万古霉素抗感染治疗。
术后第一天开始行颅内压(ICP)及相关多参数监测
第一个4小时
ICP及脑血管压力反应指数（PRx）监测第一个4小时数据显示患者PRx持续＞0.25占比71.5%。提示如果不改善患者PRx，患者预后将很差。
脑灌注压（CPP）为导向的治疗方案
患者第一个4小时CPP<60mmHg占46.7%，治疗目标是先提高患者灌注压。当前患者ICP=26mmHg, 有创动脉BP128/66mmHg，CPP=79-6=53mmHg。低于60mmHg。予加强镇痛，镇静降低脑代谢并降低颅内压，输血、血浆、白蛋白补充患者血容量，去甲肾上腺素微泵滴定血压保持CPP＞60mmHg。PICCO监测提示 心脏指数（CI）：心脏前负荷 3.0-3.5L/(min.m²)
维持脑灌注压（CPP）治疗
通过降低颅内压，滴定血压。患者ICP=21mmHg，CPP=97-21=76mmHg第2个4小时内患者CPP>60mmHg，占96.0%。
最适脑灌注压（CPP）为导向的个体化治疗方案第二个4小时
经过维持灌注压的治疗方案，患者PRx明显改善，第二个4小时内PRX>0.25，占比降为21.2%。患者PRx与CPP相关为负线性相关。根据拟合曲线，患者良好的脑血管反应性情况下CPP为60-100mmHg。根据脑血流与脑氧解离曲线，患者CPP不需要过高，推断该患者的最适CPP为65-75mmHg之间。将患者实际CPP维持在65-75mmHg之间，避免过高的灌注压引起脑充血。
最适脑灌注压（CPP）治疗术后第二天24小时
通过将该患者CPP控制在根据第二个4小时计算出的最适CPP水平（65-75mmHg）。患者实际CPP在65-75mmHg 占比达83.1%，PRX>0.25占比24.1%。回顾分析患者术后第二天24小时监测数据，PRx与CPP呈明显的U型关系，该患者最适CPP在65-75mmHg之间。继续最适CPP治疗。
2019年2月12日患者出院头颅CT
查体：GCS评分：4-1-4=9分，双瞳孔等圆等大，直径约2.0mm，对光反射存在。病理征阴性。转康复医院继续治疗。
2019年4月18日头颅CT：行颅骨修补+VP-分流术
2019年4月30日术后头颅CT
患者半年后随访
