颅内动脉瘤的血流导向治疗相关试验结果

Pipeline栓塞装置(Pipeline Embolization Device, PED)和其他血流导向装置(flow diverter, FD)的使用已从最初的适应症大幅扩展到包括各种动脉瘤尺寸、形态、以及位置在内，尽管很多都尚未严格进行前瞻性研究得到证实。来自美国纽约大学朗格尼(Langone)医学中心放射科的Peter Kim Nelson等人对关键临床试验和长期结局进行了综述。

——摘自文章章节

【Ref: Chancellor B, et al. Neurosurgery 86:S36–S45, 2020. DOI:10.1093/neuros/nyz345.】

研究背景

血流导向治疗代表了动脉瘤血管内治疗目标概念上的转变，即从瘤内填充封闭动脉瘤瘤颈（使用金属弹簧圈或液体栓塞剂）或载瘤血管牺牲，到载瘤血管的腔内重建。用于该目的的最小孔隙率腔内器械(minimized porosity endoluminal device, MPED)改变了动脉瘤和载瘤动脉之间的流体交换特征（促进动脉瘤囊内血栓形成），并进一步在病变血管节段上提供一个脚手架，以促进动脉瘤瘤颈的新生内膜增生。这样，它们就能够重建载瘤动脉的管腔，从而获得动脉瘤的持久闭塞，通常其伴随的占位效也可以得到解决。重要的是要认识到，无论是临床实践还是从监管的角度，Pipeline栓塞装置(Pipeline Embolization Device, PED)和其他血流导向装置(flow diverter, FD)的使用已从最初的适应症大幅扩展到包括各种动脉瘤尺寸、形态、以及位置在内，尽管很多都尚未严格进行前瞻性研究得到证实。来自美国纽约大学朗格尼(Langone)医学中心放射科的Peter Kim Nelson等人对关键临床试验和长期结局进行了综述，发表在2020年1月的《Neurosurgery》上。

研究过程

血流导向装置治疗的相关临床试验总结在表1中，如PITA（Pipeline栓塞装置治疗颅内动脉瘤的研究/The PipelineTM Embolization Device for the Intracranial Treatment of Aneurysm Trial）及PUFS（Pipeline栓塞装置治疗无法栓塞或治疗失败的动脉瘤试验/The PipelineTM for Uncoilable or Failed Aneurysms Trial）等等。

表1. 颅内未破裂动脉瘤的主要血流导向治疗试验的疗效和安全性

针对FD治疗的方法学问题而言，在开展各项临床试验的过程中，已经确定了影响MPED治疗颅内动脉瘤有效性的几种技术和形态学因素。有研究显示，导致PED治疗失败的三种常见机制包括：存在起源于动脉瘤基底部的分支血管、载瘤动脉内器械贴壁不良（归因于FD释放不充分或受限于原有支架而释放不佳）和动脉瘤瘤颈部的覆盖不足。存在合并到动脉瘤瘤颈或底部的分支血管是动脉瘤闭塞延迟的重要因素，额外的瘤颈覆盖可提高治疗的有效性。

针对破裂动脉瘤而言，已描述了FD在急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)背景下的超适应征使用——在特定应用中的结果略微令人鼓舞。大多数靶动脉瘤为“梭形”、“夹层”或“血泡样”亚型，因此不容易接受弹簧圈栓塞或显微外科夹闭。在这些情况下FD治疗需要获得充分的抗血小板（通常通过负荷剂量），这必须与其他与SAH相关的治疗方法相配合：如放置脑室外引流以缓解脑积水，在受累血管节段置入FD之前治疗血管痉挛等。具有较低的促血栓形成特性的表面修饰的血流导向装置在未来可能会显著影响破裂动脉瘤的治疗模式。但目前有的实验结果强调需要优化围手术期的抗血栓管理，以便在急性SAH患者中安全使用FD其他尚未解决的需要考虑到的因素包括：治疗的时机，尤其是对于需要进行脑室外引流的患者；辅助弹簧圈栓塞的作用；以及在治疗时同时存在血管痉挛时如何选择最佳的器械尺寸。

对于分叉部动脉瘤而言，尽管最初担心动脉瘤近端或远端分支血管“闭塞”的潜在缺血性风险，但FDs的治疗结果是令人鼓舞的。使用FD治疗的穿支血管闭塞风险取决于接受干预的血管区域，如在基底动脉动脉瘤的治疗中使用FD时穿支血管闭塞率较高，而对于MCA动脉瘤，覆盖外侧豆纹动脉和M2段分支似乎具有较好的耐受性。

对于后循环动脉瘤而言，FD治疗后循环动脉瘤的结果受到多种因素的影响，如动脉瘤亚型及器械尺寸的不同组合等。尽管具体信息较少，但是当包括较小的病变和除梭形动脉瘤以外的其他亚型的动脉瘤时，结果往往在某种程度上是令人鼓舞的。

对于远端动脉瘤，尽管早期担心远端血管入路的安全性（器械输送通常需要较大的微导管）和支架内血栓形成的可能性（FD在较小的载瘤动脉中展开）未知，但越来越多的远端动脉瘤接受FD治疗，且有效性和安全性结果较好。

目前全世界范围内可用的器械包括：Pipeline Flex™、Pipeline Flex with shield™ Technology (Medtronic)、Surpass Streamline™(Stryker)、SILK™和SILK Vista Baby™ (Balt Extrusion)、FRED^R和FRED^R Jr (Microvention)、p48™和p64™ (Phenox)、和Tubridge™ (MicroPort NeuroTech)。

研究结论

最后，作者指出，在过去的十年中，血流导向治疗已经影响了未破裂的、通常迄今为止无法治疗的动脉瘤的治疗革命，其规模是自Guglielmi可解脱弹簧圈问世以来所未见的。不断发展的经验以提高围手术期安全性和稳步扩大治疗目标为特征，包括小的、远端、分叉部和急性破裂的动脉瘤。未来的技术成熟，包括表面修饰等，将可能扩展血流导向装置治疗在动脉瘤治疗中的作用，同时，也需要获得高质量的临床数据来严格评估扩展的用途。

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