神经外科手术入路（十八）：经岩入路之内涵与历史

一

深入理解经岩入路的内涵

温习并梳理经岩入路的历史，与深入理解经岩入路的内涵，两者之间相辅相成、彼此促进。在此，首先就如何能够深入理解经岩入路，笔者谈几点粗浅认识，敬请同道批评指正。

从颅底手术入路的学术潮流着眼，深入理解经岩入路的内涵。

第一历史阶段：以翼点入路为代表的前外侧入路，以及以乙状窦后入路为代表的后外侧入路，是颅底手术入路学术探讨进程中的第一历史阶段。在此阶段，主要技术工具为显微镜。

第二历史阶段：以岩前入路、岩后入路、岩前后联合入路等为代表的侧方入路，是颅底手术入路学术探讨进程中的第二历史阶段。在此阶段，主要技术工具是显微镜与磨钻。

第三历史阶段：以内镜鼻蝶入路以及其拓展入路为代表的前方入路（腹侧入路），是颅底手术入路学术探讨进程中的第三历史阶段。在此阶段，主要技术工具是内镜，以及各种导航设备。

以上三个阶段，也可以看作先后出现的三次学术热潮。以上三个阶段的大体划分，仅是局限在神经外科学术框架下进行划分。因为耳鼻喉科颅底入路学术史，自House时代至今，没有以上三次学术热潮现象。耳鼻喉侧颅底，在不断坚持侧方入路的同时，与时俱进，正在增加着经鼻（口）内镜处理颈静脉孔区病变等新内容。

深入理解经岩入路，需要具有学科发展史的宏观视角。那么，处于第二历史阶段的经岩入路学术探讨，在当下重新提及，是否已经过时？回答类似问题，其实涉及对三个历史阶段的哲学认知。三个阶段，不是彼此替代，而是各自发展、相互补充。在当下，温习并梳理经岩入路的历史，深入理解经岩入路的内涵，应用经岩入路切除合适的病变，依然具有现实性积极意义。

从岩骨与颞骨的关系着眼，深入理解经岩入路的内涵。

通常认为，经岩入路，是经岩骨入路的简称。按照Rhoton解剖体系，颞骨分为鳞部、乳突部、岩部、鼓部、茎部，共5个部分。笔者认为，没有必要再去考究“经岩骨入路”与“经岩部入路”的异同。

经岩入路，隶属于颞骨相关手术入路。即，观其大，理解经岩入路的上位概念，这必然有助于理解经岩入路的内涵。

比如，岩前入路，也可称为前颞中颅窝底岩尖入路，从显露过程中的骨性结构来看，需要处理颞骨鳞部、颞骨岩部之岩尖。颞骨岩部，深在颅底，那么首先切除颞骨鳞部至中颅窝底，方能充分显露岩部，就是合情合理的手术步骤要求了。

再比如，岩后入路，通常有3种具体形式：乙状窦前-迷路后入路、经迷路入路、经耳蜗入路。按照Rhoton解剖学术体系，乙状窦前-迷路后入路，其切除的骨质范围，主要为颞骨乳突部。颞骨乳突部，位于颞骨岩部的后方。按照耳鼻喉侧颅底Ugo Fisch学术体系，从骨质去除的范围来看，神经外科的乙状窦前-迷路后入路，近似耳鼻喉侧颅底的岩骨次全切除术。细微差异在于，岩骨次全切除术，存在外耳道及中耳结构的处理。耳鼻喉侧颅底专业，将颞骨乳突部视为岩骨的一部分。

颞骨乳突部与岩骨后部， Rhoton显微解剖学与Ugo Fisch临床应用解剖学，神经外科命名与耳鼻喉侧颅底命名，两两之间的异同，需要仔细品味。

大同而小异。小异，使人迷惑。此时，抛开称谓、命名体系，掌握解剖标志、边界，再加之理解其上位概念，就显得有些必要了。显露乙状窦及其前方、显露迷路及其后方、显露二腹肌嵴及其上方、显露岩上窦及其下方、显露部分中颅窝底、显露横乙交界，掌握这样的知识并能熟练应用之，那便是掌握精髓，便是领悟真谛，便是练就终极本领了。

从宏观上，带着对颞骨相关手术入路的理解，去俯视经岩入路，以大观小，必然有助于深入理解经岩入路的内涵。

从两大学术流派着眼，深入理解经岩入路的内涵。

温习并梳理经岩入路的历史，深入理解经岩入路的内涵，需要温习两大学术流派的学术工作，他们分别是：

(1)

耳鼻喉侧颅底Ugo Fisch学派

此学派雏形的奠基人是美国洛杉矶耳科医生William House。瑞士苏黎世大学耳鼻喉科Ugo Fisch，为此学派形成理论体系，为此学派理论临床应用推广，做出彪炳史册的巨大贡献。意大利皮亚琴察耳科医生Mario Sanna，则是耳鼻喉侧颅底Ugo Fisch学派的典型专家代表。

从访学经历，从师承关系梳理：Mario Sanna，曾追随Ugo Fisch进行学习；Ugo Fisch，曾赴美访学，师从William House。

从主要学术贡献来看：William House，是神经耳科的先驱，也是经岩入路的先驱。William House，为经迷路入路的勃兴，为经迷路入路切除听神经瘤的技术传播，做出巨大引领性贡献。William House时代，基于乳突磨除的岩骨次全切除术，在技术上已经非常成熟，并得到了广泛应用。

Ugo Fisch，是耳鼻喉侧颅底专业的奠基人、鼻祖。基于岩骨次全切除技术，在House学术工作的基础上，Ugo Fisch，将显露范围拓展至颞下窝、翼腭窝、头颈大血管等区域，专注于颈静脉孔副神经节瘤的手术切除，创建了以“颞下窝type A”为代表的诸多手术入路，开辟了耳鼻喉侧颅底新专业。

Mario Sanna，承继Ugo Fisch的学术工作，仅对Ugo Fisch学派的学术架构，小有发展，稍有补充。Mario Sanna，提出的岩枕经乙状窦入路（POTS入路），便是补充与发展的例证。

众所周知，经典的颞下窝type A入路，基于两大技术，即，岩骨次全切除技术、永久性面神经前移位技术。随着时代的发展，技术的进步，理念的革新，对于合适的病变，采用岩枕经乙状窦入路，可以不用面神经前移位，这将大大减少手术步骤，缩短手术时间。从入路方向上来看，颞下窝type A入路是侧方入路，岩枕经乙状窦入路则有充分利用后外侧方向的趋势。

(2)

日本颅底外科学派

人类的头颅，通常前后径长、左右径短。显露岩斜区，前外侧入路、后外侧入路，在入路距离上，均大于侧方的经岩入路。日本颅底外科医生，一直致力于具有“距离短、直接、高效率”等特点的手术入路探索，涌现出了以Hakuba、Fukushima、Kawase等为代表的诸多擅长经岩入路的医生，并逐渐形成了日本颅底外科学派。

在此，笔者仅表达一种观点：Kawase的岩前入路、Fukushima的岩前后联合入路，是基于Hakuba的扩大中颅窝底入路，进而做出的新发展。请记住Hakuba，请记住白马明。

详见笔者的神外风云人物志系列—Japanese Skull Base Neurosurgeons。

从幕上下联合入路的视角，深入理解经岩入路的内涵。

应用经岩入路处理岩斜病变，通常要切断岩上窦、小脑幕切开，实现幕上下联合。岩前入路、岩后入路，实际都存在幕上下空间融合利用的要义。笔者曾在神经外科手术入路微课堂-Kawase入路，多次谈及需要用幕上下联合入路的视角去理解Kawase入路。

Kawase入路之我见（试看）

经岩入路硬膜切开的形状设计，Y形、T形抑或其它形状，皆是围绕岩上窦显露、控制岩上窦出血以及小脑幕切开，进而展开的设计。

从保护岩骨功能结构的视角，深入理解经岩入路的内涵。

耳蜗、迷路、颈内动脉岩段、面神经等，是岩骨内的功能性结构。研习颞骨（含岩骨）断层解剖、显微解剖、3D解剖、影像引导解剖、内镜解剖等，并加以综合理解、融合利用，最终要实现一个目的：手术者，要在头脑中知晓岩骨内的功能结构在什么位置，提高手术操作的预见性，以便保护岩骨内功能性结构。在此，岩骨内的功能结构，也可理解为岩骨（或岩部）深面的功能结构。

笔者仰慕很多大师的提法：手术过程，不应是一个不断发现惊喜的过程，而应是一个不断印证预见的过程。

岩前入路，对岩尖进行选择性磨除，保留耳蜗结构；岩后入路，目前多推荐使用乙状窦前-迷路后形式，保留迷路。经岩入路，其各种具体形式，在磨除岩骨骨质时，皆需考虑颈内动脉以及面神经的保护。磨除岩骨的无功能部分，做功能性经岩入路，即，Functional transpetrosal approach。

从以上5个视角深入理解经岩入路的内涵，必然有助于我们对经岩入路的历史进行复习。掌握了入路的内涵，遂知道寻找什么样的素材是经岩入路历史相关的内容。恰如开篇语，彼此促进，相辅相成。

二

经岩入路的历史点滴

Peter M. Grossi, The history of the combined supra- and infratentorial approach to the petroclival region, Neurosurg Focus 33 (2): E8, 2012，现将其与经岩入路历史相关的部分内容，选译如下：

上世纪六十年代初期，Gazi Yaşargil等，开始应用手术显微镜进行神经外科手术。手术显微镜的使用，可以更好地观察深部结构，也使得颞骨手术入路的探索得到较快发展。上世纪六十年代后期，气钻技术的发展，对于更快、更安全地磨除颞骨结构，对于那些为减少脑牵拉需要骨质充分磨除的入路发展，发挥重要作用。手术显微镜与气钻技术联合应用，为神经外科医生和耳科医生的治疗理念带来巨大变化。从既往通过脑组织牵拉、牺牲脑血管结构实现显露，转变为通过充分切除颅底骨质实现显露。

在上世纪六十年代初期，Hitselberger医生和House医生，在洛杉矶House耳科研究所，逐步开展侧颅底、后颅底手术入路。1961年，House医生，报告了运用中颅窝经岩骨前部入路切除内听道内听神经瘤的治疗经验。同时，Hitselberger医生和House医生，对内听道及桥小脑角区病变经常采用的传统后外侧入路进行了拓展。1965年至1966年，Hitselberger医生和House医生，施行乳突切除经迷路入路、联合枕下开颅乙状窦结扎手术20例。岩骨前部切除，以及经乳突入路，这两种技术的联合应用，奠定当前岩前后联合入路的早期雏形。

1965年至1970年，显微外科技术在颅底外科的应用，得到迅猛发展。手术显微镜以及气钻的不断更新，促使显微颅底技术得以迅速开展。显微剥离子、显微剪刀等显微器械，适应狭小的工作通道的要求，从而进一步促进了颅底入路的研究与应用。

在上世纪七十年代初期，侧颅底肿瘤手术所应用的入路，多为硬膜内入路。1973年，伦敦医生Morrison和King，报告了扩大经迷路入路，主要特点为在保护乙状窦的同时，硬膜切开的范围拓展至岩上窦上方。与此同时，纽约医生Malis，逐步开展枕下开颅迷路后入路，其主要特点为保护拉贝静脉的同时，切断乙状窦，实现乙状窦后与乙状窦前的空间融合利用。在随后的十年中，Malis，使用经乙状窦迷路后入路，获得巨大成功。

在上世纪七十年代后期，外科医生开始探索安全显露脑干腹侧的手术入路。幕上下联合入路，受到广泛关注。幕上下联合入路的最初适应证为巨大型岩斜肿瘤的外科显露。通常认为，斜坡及枕大孔腹侧硬韧肿瘤的切除，非常困难，因为多数传统后外侧手术入路，需要小脑和脑干的过度牵拉才能显露肿瘤的腹上部分。同时，单一的幕上入路或岩前入路，则对桥小脑角尾侧区域显露不佳。

[Hakuba]

在上世纪七十年代后期，日本颅底外科医生群体，开始更多地关注到硬膜外入路的探索与应用。通过岩骨前部和（或）岩骨后部广泛的骨质磨除，用较小的脑组织牵拉，便可实现脑干侧方、斜坡外侧及海绵窦外侧的充分显露。侧方经岩入路，主要在硬膜外完成，这在理论上有利于脑组织与颅神经的保护。

在上世纪七十年代后期，Hakuba，赴纽约访学，师从Malis教授。Hakuba，初为矫形外科医生，后转而从事神经外科。访学期间，Hakuba多次观摩Malis教授施行的经乙状窦迷路后入路。经乙状窦迷路后入路，通过枕下开颅与迷路后显露联合，结扎并切断乙状窦，实现脑干腹前侧显露。此入路，可以实现脑干腹侧显露，但也确实存在静脉性梗死与出血的风险。学成返回日本，Hakuba医生，在Hitselberger医生和House医生的工作基础上继续探索，采用岩尖切除实现脑干腹侧与斜坡显露。这也使得再也没有必要进行乙状窦切断。

Hakuba入路，其核心是联合应用部分迷路切除技术与岩尖切除技术。Hakuba入路，从硬膜外途径，实现桥小脑角侧方、脑干腹侧以及颞叶的显露。Hakuba医生，采用“Y”样硬膜切开，即先在乙状窦前切开硬膜，之后切开颞底前上方的硬膜，最后切开横窦-乙状窦交界后上方的硬膜。这种切开硬膜的方式，需要结扎并切断岩上窦。

1977年，Hakuba报告了6例岩斜脑膜瘤切除术。其中3例，作者使用保护乙状窦、枕下开颅联合经岩入路部分迷路切除方式。尽管这样的显露为听力保留提供了可能性，Hakuba的部分经迷路入路仍经常造成部分听力丧失。

与此同时，效仿Hitselberger医生、House医生、 Hakuba医生，日本及欧洲的外科医生们，越来越多的尝试使用颅底部分骨质磨除、幕上下联合入路。Mayberg 医生与Symon医生，曾报告他们自1966年至1985年收治的35例岩斜脑膜瘤。其中18例，采用幕上下联合入路。Mayberg 医生与Symon医生认为，幕上下联合入路能够实现良好的岩斜区显露，并能够减少小脑的牵拉。

[Fukushima]

Fukushima，对应用岩前后联合入路治疗岩斜区病变起到很大推动作用。Fukushima本人早期使用的岩前后联合入路形式为：扩大中颅窝底岩前菱形窝入路、联合迷路后乳突磨除。这种入路形式，使得乙状窦得以保留，使得听力得以保留。Fukushima岩前后联合入路显露的范围：桥小脑角区、枕大孔腹外侧、斜坡、海绵窦后外侧、岩斜区等。

Fukushima，在Hakuba的工作基础上，继续推进。尽管Hakuba的部分迷路-岩前入路能够提供安全充分显露，Fukushima依然致力于3个方面的改进：（1）Hakuba的Y型硬膜切开，其后肢在横窦-乙状窦上方。这尽管能够提供充分显露，但是需要岩上窦结扎，并存在拉贝静脉损伤的风险。Fukushima提倡岩前菱形窝充分磨除，实现后上视野的观察，进而有助于免去Y型后肢的硬膜切开。（2）Fukushima在前方硬膜切开的位置很低，接近小脑幕附着区域，这使得颞叶因有硬膜的覆盖而得以保护，减轻脑肿胀，并降低拉贝静脉损伤的风险。（3）Fukushima提倡真正的迷路后入路，反对Hakuba部分经迷路入路。这自然有助于实现听力保留。

近三十年来，Fukushima对岩前后联合入路进行了很多补充，以便能够更好地显露具体病变。根据岩骨后部切除的程度，迷路后入路，可继续向前拓展经迷路入路、经耳蜗入路。

[Samii and Spetzler]

1989年，Samii等，曾报告其自1978年至1987年收治的24例岩斜脑膜瘤。其中6例，采用硬膜内、乳突后-颞下联合入路。前4例，术中横窦结扎，后2例横窦得以保留。

1992年，Spetzler等，曾报告应用幕上下联合入路治疗46例岩斜病变。此病例组，主要使用2种入路：幕上开颅岩前切除与迷路后乳突切除联合入路、经迷路入路。

Kawase, How to perform transpetrosal approaches, Practical Handbook of Neurosurgery，现将该章节的引言部分，翻译如下：

1970年，King首创中颅窝经岩入路。将中颅窝开颅与经迷路入路融合利用，便是扩大中颅窝入路。扩大中颅窝入路，最初用于听神经瘤切除。Hakuba等，逐渐应用扩大中颅窝入路切除斜坡病变。

扩大中颅窝入路的突出优势是从外侧方向显露脑干腹外侧，因不用牵拉小脑，小脑牵拉伤的发生机率大大降低。扩大中颅窝入路的主要不足是存在听力损害，以及静脉相关性并发症，如拉贝静脉血栓、乙状窦血栓等。

1985年，Kawase首次系统阐释岩前入路。Kawase，通过磨除岩尖，实现岩斜区显露，治疗基底动脉动脉瘤、岩斜脑膜瘤等。岩前入路，是抵达中上斜坡、内听道前区域的最短路径。与扩大中颅窝入路相比较，岩前入路可以不用损害听力结构等。

为保护听力结构，Al-Mefty较早使用乙状窦前-迷路后入路切除岩斜脑膜瘤。乙状窦前-迷路后入路，是岩后入路的一种表现形式。

内镜技术经岩入路的发展

2014年，日本东京大学Masahiro SHIN教授，曾在Journal of Neurosurgery发表文章---Anterior inferior petrosectomy: defining the role of endonasal endoscopic techniques for petrous apex approaches。2019年04月，在人卫酒店举行北京内镜神经外科国际学术研讨会，Masahiro SHIN教授，应邀进行题为Innovative endoscopic approaches for petroclival tumors的学术报告。

日本学者，一直对经岩入路保持浓厚兴趣。Hakuba、Kawase、Fukushima时代，利用显微镜技术，从侧方研究经岩入路。近几年来，Masahiro SHIN等，利用经鼻内镜技术，从前方（腹侧）研究岩尖切除。Masahiro SHIN，曾对经鼻内镜岩尖切除与经颅岩尖切除进行比较研究，也曾对内镜经乳突岩后入路进行研究。

内镜经岩入路的开展，常需借助30°和70°镜的利用，需要术者非常熟悉旁中央区解剖。内镜经岩入路，为经岩入路注入新内涵，是经岩入路自身的新发展。