比较小脑出血的手术清除与保守治疗的预后

德国埃尔兰根-纽伦堡大学（Erlangen-Nuremberg）神经病学研究所的Hagen B. Huttner等开展研究，目的是评估小脑ICH患者接受手术血肿清除与功能预后和死亡率之间的关系，结果发表在2019年10月的《JAMA》上。

——摘自文章章节

【Ref: Kuramatsu JB, et al. JAMA. 2019 Oct 8;322(14):1392-1403. doi: 10.1001/jama.2019.13014.】

研究背景

目前尚无小脑脑内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）治疗措施的随机试验。自1984年以来，考虑到小脑ICH压迫脑干和增加脑疝的风险，因此，首选手术血肿清除，尤其是对血肿较大和脑室受累的患者。然而，手术清除小脑ICH与临床预后之间的相关性研究仅限于小型临床观察性试验。美国心脏协会/美国卒中协会指南建议，对于直径大于3cm的小脑ICH行手术血肿清除以改善预后；对此尚无确切证据证实或反对。德国埃尔兰根-纽伦堡大学（Erlangen-Nuremberg）神经病学研究所的Hagen B. Huttner等开展研究，目的是评估小脑ICH患者接受手术血肿清除与功能预后和死亡率之间的关系，结果发表在2019年10月的《JAMA》上。

研究方法

研究者首先对既往发表的文献进行系统综述和荟萃分析；随后分析4项观察型ICH研究的受试者原始数据（individual participant data，IPD）。纳入2006年至2015年在美国和德国64家医院接受治疗的6580例ICH中的578例小脑出血患者。小脑ICH定义为发生于小脑结构，包括小脑半球、前后叶、蚓部或小脑扁桃体的脑实质出血。不入选中脑、桥脑或延髓的ICH者，即使出血延伸至小脑脚或第四脑室。纳入研究的标准包括：位于小脑的急性原发性ICH、发病时患者年龄≥18岁以及无继发性ICH病因的证据。将患者分为手术血肿清除组与保守治疗组。主要预后指标为3个月时改良Rankin量表（mRS）评分，mRS评分0-3分为功能预后良好；4-6分为功能预后不良，6分死亡。次要预后指标，包括3个月和12个月时的生存率以及12个月的功能预后。采用包括倾向评分匹配和协变量调整的双重稳健评估技术平衡干扰因素，并使用预测概率确定与小脑ICH治疗相关的临界值。

研究结果

结果提示，既往发表的文献中13项评价小脑血肿清除与功能预后和死亡率相关性的研究存在显著的异质性、重大的数据差异和偏倚，无法进行荟萃分析。

荟萃分析从4项观察型研究的IPD中筛选出578例小脑ICH患者。174例（30.1%）于入院后187-701分钟，中位338分钟时进行手术血肿清除；与保守治疗组患者相比，手术血肿清除组患者年龄轻、入院时神经功能状态差、GCS评分低、ICH血肿体积大以及出血破入脑室发生率高，存在显著的不匹配。

进行倾向评分匹配后发现，152例手术血肿清除患者与152例保守治疗患者的年龄为68.9比69.2岁，男性比例55.9%比51.3%，既往抗凝治疗比例60.5%比63.8%和中位ICH体积20.5cm³比18.8cm³。校正后的主要预后指标分析显示，手术血肿清除组与保守治疗组相比，3个月时功能预后无显著性差异，30.9%比35.5%；调整后的比值比，AOR=0.94；95% CI，0.81-1.09（P=0.43）；调整后的风险差异，ARD=−3.7%；95% CI，−8.7%-1.2%。次要预后指标分析显示，手术血肿清除组与保守治疗组相比，3个月生存率78.3%比61.2%；AOR=1.25；95% CI，1.07-1.45（P=0.005）；ARD=18.5%；95% CI，13.8%-23.2%及12个月生存率71.7%比57.2%；AOR=1.21；95% CI，1.03-1.42（P=0.02）；ARD=17.0%；95% CI，11.5%-22.6%。而12个月的功能预后无差异，30.9%比34.9%（P=0.46）；AOR=0.93；95% CI，0.82-1.07（P=0.30）；ARD=−4.2%；95% CI，−9.6%-1.3%。

研究者设定血肿体积12-15cm³为分界线；当血肿体积小于此水平时，手术血肿清除与功能预后良好的可能相关性较小，即体积≤12cm³时，30.6%比62.3%（P=0.003）；ARD=-34.7%；95% CI，-38.8%～-30.6%（相互作用P值为0.01）。而高于此水平时，则与生存可能相关性较大，即体积≥15cm³时，74.5%比45.1%（P＜0.001）；ARD=28.2%；95% CI，24.6%～31.8%（相互作用P值为0.02）。

结论

研究结果表明，小脑ICH患者手术清除血肿治疗能够提高生存率，但并非能获得较好功能预后，这可能是由于小脑与众多复杂的神经网络通路相交联，与整个神经功能状态密切相关。研究者指出，该研究的局限性包括回顾性研究本身的局限性、倾向性匹配的局限性以及缺乏标准化手术方案等因素。由于主要预后指标的阴性结果，有必要进一步研究不同血肿体积的小脑ICH治疗措施与预后的关系。