Tubridge血流导向装置在治疗颅内动脉瘤中覆盖分支血管的安全性分析|【中华神外】

今天神介资讯刊登的是由海军军医大学附属长海医院刘建民教授等在《中华神经外科杂志》2019年第10期“脑血管病”上发表的“Tubridge血流导向装置在治疗颅内动脉瘤中覆盖分支血管的安全性分析”，欢迎阅读。

通信作者：刘建民

作者：方亦斌吕楠周宇吴一娜赵瑞

李强杨鹏飞黄清海洪波许奕

摘要

目的：探讨应用Tubridge血流导向装置(FD)治疗颅内动脉瘤覆盖分支血管的安全性。

方法：回顾性纳入2012年12月至2014年5月全国12家中心共同参的Tubridge FD治疗颅内大型和巨大型动脉瘤研究(PARAT)中的79例颅内动脉瘤患者，术后即刻行数字减影血管造影(DSA)以评价FD的即刻疗效和分支血管被覆盖的情况，联合使用弹簧圈栓塞的动脉瘤采用Raymond分级进行评估，单纯采用FD支架成形术的动脉瘤观察对比剂的滞留情况。术后3个月，对所有患者行头颅磁共振血管成像(MRA)检查；术后6个月，行DSA检查;之后每年行头颅MRA检查，以判断动脉瘤的闭塞情况和覆盖分支血管的通畅情况。

结果：79例患者的79个动脉瘤共置入91枚FD，均成功输送并释放。术后即刻造影显示，58个行FD结合弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤中，2个(3. 4%)为Raymond I级，5个(8.6%)为Raymond II级，51个(87.9 %)为Raymond III级;21个行单纯FD置入治疗的动脉瘤中，15个(71.4%)对比剂明显滞留，6个(28. 6%)无明显滞留。72个动脉瘤的110支分支血管被覆盖。79例患者中，73例获得影像学随访，4例死亡，余2例失访。术后3个月MRA复查结果显示，52例患者的52个动脉瘤，其中31个(59. 6%)完全不显影，16个(30. 8%)进一步改善，5个(9.6%)稳定。术后6个月DSA复查结果显示，73例患者的73个动脉瘤，其中55个(75.3 %)完全闭塞，14个(19. 2%)改善，2个(2. 7%)稳定，2个(2. 7 %)复发;总体有效率(治愈和改善)为94. 5 %(69/73)0 73个动脉瘤的104支分支血管中，3支分支血管发生闭塞，分支血管的总体闭塞率为2.9% (3/104)。

结论：Tubridge FD治疗颅内动脉瘤覆盖分支血管具有较高的安全性，但其远期预后仍需进一步随访观察。

目前，血流导向装置(flow diverter, FD)已逐渐成为颅内动脉瘤的重要治疗方法，通过有效改变瘤体内的血流动力学，促进瘤内血栓形成，并为血管内皮新生提供附着，从而最终达到治愈动脉瘤的目的^[1-2]。由于颅内动脉存在较多重要分支，且动脉瘤好发于分支血管处，使得在部分情况下置入FD时不可避免地覆盖分支血管；而无论对于前循环还是后循环动脉瘤，FD覆盖分支血管的安全性是目前最具争议的问题之一^[3-5]。本研究回顾性纳入的79例颅内动脉瘤患者，均来自于2012年12月至2014年5月全国12家中心共同参与的前瞻性、多中心、随机对照研究，即Tubridge血管重建装置治疗颅内大型及巨大型动脉瘤研究(parent artery reconstruction for large or giant cerebral aneurysms using Tubridge,PARAT) 的^[6-7]，旨在探讨FD治疗颅内动脉瘤覆盖分支血管的安全性，现报道如下。

资料与方法

临床资料：

79例患者中，男21例，女58例；年龄为(52.7±10.3)岁(24~73岁)。79例患者的临床表现为，25例(31.6%)头痛，12例(15. 2%)头晕，19例(24.1 %)存在脑神经压迫症状(如视力障碍、动眼神经麻痹等)，6例(7. 6%)出现短暂性脑缺血或脑梗死，15例(19. 0%)为体检时发现；2例(2. 5%)为动脉瘤治疗后复发。本研究获得海军军医大学附属长海医院伦理委员会批准(审批文号：CHRC2012 - 083 )。所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

影像学资料：

所有患者术前均行数字减影血管造影(DSA)检查。79例患者共79个动脉瘤，直径为(19.6±7.6)mm(10.0一 45.0 mm)，其中26个( 32. 9 %)直径为10.0一15.0 mm，32个(40.5%)直径为>15.0~25.0 mm，21个(26. 6%)直径>25.0 mm。79个动脉瘤中，76个(96.2%)位于前循环，其中2个(2. 5%)位于颈内动脉岩骨段，29个(36.7%)位于颈内动脉海绵窦段，11个(13.9%)位于颈内动脉床突段，20个(25.3%)位于颈内动脉眼动脉段，14个(17. 7%)位于颈内动脉交通段;余3个(3. 8%)位于后循环。

手术方法：

对所有患者行气管插管全身麻醉，经股动脉穿刺入路，穿刺成功后予以全身肝素化。行常规旋转 DSA检查并行三维重建，测量动脉瘤和载瘤动脉远端及近端直径，以选择合适的支架和弹簧圈型号。术中Tubrige FD[中国微创神通医疗科技(上海)有限公司〕的释放过程中，以6F或7F导引导管为支撑，微导丝辅助T一track支架微导管超选至载瘤动脉远端，输送FD至微导管头端，在透视下定位。固定输送导丝，并缓慢回撤微导管释放支架，通过推送支架和回撤微导管的相互配合，促进支架的充分打开和良好贴壁。释放完成后行Dyna CT检查以评估FD的打开和贴壁情况。对于FD打开欠满意或贴壁不良者，采用微导丝成拌技术或高顺应性球囊予以扩张。对于拟行FD结合弹簧圈栓塞治疗者，需在释放FD前将输送弹簧圈的微导管之前置于瘤内，应用支架后释放技术进行辅助栓塞。最后进行工作角度和标准正侧位造影，评估支架打开和远端血流的情况。术后即刻行DSA检查，由2名高年资的神经外科医生共同评价FD的即刻疗效及其分支血管被覆盖的情况。对于合并使用弹簧圈的动脉瘤，采用Raymond分级对其栓塞情况进行评估，Ⅰ级为致密栓塞，Ⅱ级为瘤颈残留，Ⅲ级为瘤体残留；对于单纯行FD支架成形术的动脉瘤，根据支架置入后对比剂的滞留情况进行评估，分为有明显滞留和无明显滞留。

围手术期抗血小板聚集药物治疗方法：

术前3d至手术当日口服阿司匹林300 mg/d +氯毗格雷75 mg/d；术后6周内口服阿司匹林300 mg/d +氯毗格雷75 mg/d口服；术后6周至术后3个月予口服阿司匹林100 mg/d+氯毗格雷75 mg/d；术后3个月至终身口服阿司匹林100 mg/d。

随访方法：

术后3个月，对所有患者行头颅磁共振血管成像(MRA)检查；术后6个月，行DSA检查，以判断动脉瘤的闭塞情况和覆盖分支血管的通畅情况。

结果

手术结果(图1)：

79例患者的79个动脉瘤共置入91枚FD，均成功输送并释放；其中21个(26. 6%)行单纯FD置入治疗，58个(73. 4%)行FD结合弹簧圈栓塞治疗。术后即刻造影显示，58个行FD结合弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤中，2个(3. 4%)为Raymond Ⅰ级，5个(8. 6%)为Raymond Ⅱ级，51个(87.9%)为Raymond Ⅲ级；21个行单纯FD置入治疗的动脉瘤中，15个(71.4%)为对比剂明显滞留，6个(28.6%%)为无明显滞留。72个动脉瘤的110支分支血管被覆盖，其中63支为眼动脉分支、20支为后交通动脉分支、14支为脉络膜前动脉分支、9支为大脑前动脉分支、2支为小脑后下动脉分支、1支为垂体上动脉分支及1支为对侧椎动脉分支。

图1. 患者女，43岁，因头痛发现颅内动脉瘤1个月 A.术前行数字减影血管造影检查，可见1个左侧颈内动脉后交通动脉动脉瘤;B术中置入Tubridge血流导向装置后可见瘤颈及远端脉络膜前动脉开口被覆盖，术后即刻造影显示瘤内对比剂滞留，后交通动脉及脉络膜前动脉通畅;c.术后6周，患者突发右侧偏瘫和言语不利，复查颈内动脉造影提示动脉瘤仍显影，后交通动脉通畅，但脉络前动脉显示不清(箭头所示)；D.术后行头颅MRI检查，弥散加权成像可见左侧脉络膜前动脉供血区域的高信号灶

随访结果：

79例患者中，共73例获得影像学随访，4例死亡，余2例失访。术后3个月，52例患者52个动脉瘤的MRA检查结果显示，31个( 59. 6%)完全不显影，16个(30. 8%)进一步改善，5个(9.6%)稳定。术后6个月，73例患者的73个动脉瘤获得DSA随访，其中55个(75. 3%)完全闭塞，14个(19. 2%)改善，2个(2. 7%)稳定，2个(2.7%)复发；总体有效率(治愈和改善)为94. 5 %(69/73)。73个动脉瘤共104支分支血管，其中3支分支血管发生闭塞，1支为脉络膜前动脉分支，1支为大脑前动脉分支，1支为眼动脉分支；分支血管的总体闭塞率为2. 9% (3/104) 。73例患者均未遗留永久性功能障碍。

讨论

FD的临床应用显著提高了复杂宽颈颅内动脉瘤的治疗效果，已成为颅内动脉瘤血管内治疗的重要方法，其适应证也在不断拓展^[1,6]。FD的主要机制是通过较高的网孔密度和金属覆盖率，重塑动脉瘤和载瘤动脉的血流动力学状态，从而促进瘤内血栓形成，最终达到治愈动脉瘤的目的^[2,8]。然而，在网孔密度与金属覆盖率提高的同时，其所覆盖的分支血管在理论上发生闭塞的概率较常规支架也相应增加^[9]。且由于颅内动脉分支众多，动脉瘤好发于分支血管处，使得在部分情况下FD覆盖分支血管不可避免。因此，FD覆盖分支血管的安全性长期以来是广受关注的问题之一。

FD治疗颅内动脉瘤导致分支血管闭塞的总体生率报道不一^[10-12]。Yu等^[10]报道213枚FD治疗178个动脉瘤，共覆盖140支血管分支；术后6个月进行影像学随访，2支(1.4%)分支血管发生闭塞，均为后交通动脉，而眼动脉和脉络膜前动脉则未见闭塞。Murthy等^[11]回顾13项研究，应用PipelineFD共治疗1043例颅内动脉瘤患者，分支血管闭塞的总体发生率为2. 3%。而在本研究中，73例患者术后6个月获得DSA随访，73个动脉瘤的104支分支血管中，3支发生闭塞，其中1支为脉络膜前动脉分支，1支为大脑前动脉分支，1支为眼动脉分支；分支血管的总体闭塞率为2.9% (3/104)，与上述报道一致。但是，Puffer等^[3]报道应用Pipeline FD治疗20例眼动脉段动脉瘤患者，术后即刻造影显示，15%的患者眼动脉出现血流减慢或不显影，随访时闭塞率可达到21 %。Bhogal等^[12]回顾性分析应用FD治疗的140例颅内动脉瘤患者，共147个动脉瘤，末次随访时分支闭塞率可达到20%。考虑与上述文献报道存在差异的主要原因可能是纳入颅内动脉瘤的位置不同、随访时间不同等。

分支血管闭塞的相关机制和危险因素目前尚不明确。由于FD较常规支架具有更高的金属覆盖率和网孔密度，因此理论上对血流的机械阻挡作用更为显著。Hu等^[13]通过应用数值模拟技术对FD覆盖分支血管进行了血流动力学分析，发现FD覆盖分支对其产生的直接血流减少量最多不超过8%。因此，FD对血流的机械阻挡作用可能不是导致分支覆盖的首要因素。但是，通过重叠FD进一步提高血流导向作用可能会影响分支血管的通畅。Rangel-Castill。等^[4]报道应用Pipeline FD治疗的前循环动脉瘤中，随访时8例患者发生眼动脉闭塞，其中4例为重叠放置3枚FD，3例为重叠放置2枚FD，仅有1枚为放置单一FD，所以提示重叠放置FD可能会增加分支血管闭塞的风险。另一方面，不同分支血管发生闭塞的风险也存在一定差异。Cagnazzo等^[14]对21项研究进行了Meta分析，共纳入1152支被FD覆盖的分支血管，结果显示眼动脉的总体闭塞率为5.9%，后交通动脉的闭塞率为20.7%，脉络膜前动脉的整体闭塞率为1%。不同分支血管发生闭塞的差异可能与其供血区域对血流的需求量及有无侧支循环相关。如脉络膜前动脉在多数研究中均较其他分支血管闭塞率低，其可能机制是无侧支循环的分支近端与远端压力差更显著，因此FD覆盖后不易闭塞^[9]。但即使如此，此类分支血管仍有可能由于支架内血栓、载瘤动脉狭窄或血栓形成等导致闭塞的风险，需要进一步的研究和随访。

目前，诸多研究发现FD覆盖分支血管发生的闭塞多为无症状性闭塞，发生脑缺血性梗死的仅为少数报道^[15-16]。如前所述，眼动脉作为FD治疗中最常被覆盖的支血管，在随访中发生闭塞的比例可达10%~20%，但是发生闭塞的患者出现临床症状的比率很低，提示FD置入后分支血管的闭塞可能是一个渐进的过程，能够为侧支血供的形成提供机会^[17]。但值得注意的是，如果眼动脉发自于瘤体，发生眼部症状的可能性可达75%以上^[18]。导致这种情况发生的原因可能是瘤内血栓的形成加速了眼动脉闭塞的过程。同时，规范的抗血小板聚集药物治疗能够有效地预防支架内及分支血管开口处急性血栓的形成，为分支血管供血达到新的平衡提供了时间，从而进一步提高FD覆盖分支血管的安全性^[19-20]。

由于目前所有FD的相关研究中随访时间均较有限，因此覆盖分支血管的远期闭塞率和导致并发症发生的风险目前尚无定论。虽然，目前多数报道分支血管闭塞极少引起严重的缺血症状，但在临床实际治疗过程中仍应尽量降低分支血管闭塞的风险^[16]。术前应对可能覆盖的分支血管进行充分评估，在选择FD尺寸时应在保证动脉瘤被有效覆盖的前提下尽可能避开分支血管。对于发自动脉瘤的分支血管，若结合弹簧圈填塞也应注意避开分支开口。抗血小板聚集药物治疗在降低FD导致缺血相关并发症的风险中发挥着重要作用率^[19-20]。因此，对 FD置入的患者应给予规律、足量的抗血小板聚集药物治疗，以降低分支血管发生急性血栓性闭塞的风险。若术后即刻观察到分支血管的闭塞或血流减慢，可尝试应用替罗非班进行治疗。本研究具有一定的局限性，所用数据来源于前瞻性多中心研究，样本量仍较小;同时本研究仅报道了6个月的随访结果，分支闭塞的长期预后仍需要更远期的随访。

综上所述，Tubridge FD治疗颅内动脉瘤覆盖分支血管具有较高的安全性，总体闭塞率为2.9%(3/104)，但其远期预后仍需进一步随访观察。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献