通信作者：刘建民

作者：李强 吕楠 李嘉楠 赵瑞 周宇

杨鹏飞 方亦斌 黄清海 洪波 许奕

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摘  要

目的 ：

总结血流导向装置（FD）桥接技术治疗颅颈部复杂动脉瘤的初步经验，探讨该技术的适应证、技术要点及并发症防治策略。

方法 ：

回顾性纳入2010年8月至2019年4月海军军医大学长海医院神经外科采用FD桥接技术治疗的颅颈部复杂动脉瘤患者15例（15个动脉瘤）。其中5例采用Pipeline FD，10例采用Tubridge FD；7例行计划性桥接，8例行补救性桥接；9例采用由远端向近端桥接，6例采用由近端向远端桥接；11例患者联合弹簧圈栓塞。术后随访采用改良Rankin量表评分（mRS）行预后评估，O′kelly-Marotta(OKM)分级评估动脉瘤闭塞情况。

结果 ：

15例患者技术成功率为100%。术后即刻14例患者动脉瘤内对比剂滞留，OKM分级A级者7例，B级者7例，C级者1例，无手术相关并发症。10例患者获得6~30（中位数：12个月）个月的数字减影血管造影（DSA）随访，其中7例动脉瘤完全闭塞，OKM分级D级；3例进一步血栓形成，OKM分级B级1例，C级2例。1例在术后9个月发生载瘤动脉闭塞，其余患者载瘤血管通畅。所有患者获得2~30（中位数：12个月）个月临床随访，1例术后9个月新发大面积脑梗死，对侧肢体偏瘫，末次随访mRS为3分，其余14例患者无新发神经功能缺损症状，mRS为0~2分。

结论：

FD桥接技术治疗颅颈部复杂动脉瘤安全，短期疗效较好。瘤颈极宽的大型、巨大型或梭形动脉瘤可以首先考虑采用FD桥接技术治疗。

颅内复杂动脉瘤是外科手术和血管内治疗的难点，并发症和复发率均较高。血流导向装置（flow diverter, FD）的应用使得该类动脉瘤的治疗更加简便和安全^[1]。较低的孔率和较高的金属覆盖率是FD治愈动脉瘤的关键。有研究认为，重叠支架的应用并不能增加动脉瘤的治愈率，反而可能增加手术风险^[2]。但是，由于目前受FD规格的限制，对于瘤颈极宽的大型、巨大型动脉瘤以及较长的梭形动脉瘤，仍不可避免地需要采用2个甚至多个FD桥接（telescoping）的方法来治疗。目前，有关采用FD桥接技术治疗颅内复杂动脉瘤的研究较少。本研究旨在通过总结单中心采用FD桥接技术治疗颅颈部复杂动脉瘤的初步经验，探讨该技术的适应证、技术要点、安全性、有效性及并发症的防治策略。

回顾性纳入2010年8月至2019年4月海军军医大学长海医院神经外科采用FD桥接技术治疗的颅颈部复杂动脉瘤患者15例（15个动脉瘤）。其中男6例，女9例；年龄范围为6～67（45.9±18.0）岁。患者既往均无脑出血病史，临床症状表现为头痛9例，复视3例，眼睑下垂2例，视力下降2例，偶然发现2例。术前数字减影血管造影（DSA）显示，动脉瘤位于颈内动脉13个，大脑中动脉M1段和基底动脉下段各1个。囊性动脉瘤5个，夹层动脉瘤10个。动脉瘤最大直径为10~25 mm的10个，＞25 mm的5个；瘤颈宽度为7.0~40.0（20.0±8.5）mm。所有患者或家属对治疗知情同意并签署知情同意书；Tubridge FD的应用经海军军医大学附属长海医院伦理委员会批准（批准文号：CHRC2012-083）。

患者术前均给予标准双联抗血小板聚集药物^[3-4]；除1例颈内动脉颈段动脉瘤患者行局部麻醉外，其他均行全身麻醉。股动脉穿刺置鞘后均行全身肝素化。颈内动脉颈段动脉瘤和基底动脉下段动脉瘤患者的导引导管选用Chaperon导管（美国Microvention公司），分别放置于颈内动脉和椎动脉颈段，其余患者均选用Navien中间导管（美国Medtronic公司）或Envoy DA远端通路导管（Cerenovus，美国强生公司）超选至颈内动脉岩骨段或海绵窦段。若需同时在动脉瘤内填塞弹簧圈，则通常经对侧股动脉穿刺置管进行。

按照手术计划和最终实施情况分为计划性桥接和补救性桥接。计划性桥接即由于瘤颈极宽，术前即计划使用多枚FD桥接并最终实施者；补救性桥接包括两部分，一是术前预估可能需要桥接，首先尝试放置单一FD，但未能完全覆盖瘤颈，或担心后续FD短缩可能影响动脉瘤愈合，最终进行了桥接；二是由于术者对装置性能和操作技巧不熟悉导致第1枚FD规格的选择、释放位置不佳造成。根据2枚FD的相对位置，分为由远端向近端桥接和由近端向远端桥接2种方法。（1）计划性桥接：均采用由远端向近端桥接的方法，首先将Marksman（美国Medtronic公司）或T-Track（上海微创器械有限公司）微导管超选至动脉瘤远端载瘤动脉，经微导管输送第1枚FD［Pipeline FD（美国Medtronic公司）或Tubridge FD（中国微创公司）］至头端，通过回撤微导管的方法在远端打开，进行远端定位，再通过以推送为主的方式缓慢释放。随后将微导管在FD推送导丝的导引下由第1枚FD内输送至远端，再输送第2枚FD，在第1枚FD内部打开后，同样以推送为主的方法缓慢释放，释放过程中确保2枚FD间有足够的重叠范围，一般大于第2枚FD长度的1/3（图1）。（2）补救性桥接：若第1枚FD远端回缩，导致FD远端覆盖载瘤动脉不稳定，或者完全落至动脉瘤内，则通过第1枚FD将微导管超选至远端载瘤动脉后释放第2枚FD，与第1枚FD完全覆盖动脉瘤颈，即采用由近端向远端桥接的方法补救。若第1枚FD近端回缩，则采用由远端向近端的方法。桥接完成后，常规行C型臂CT检查，明确2枚FD间及与血管之间的贴壁情况，必要时使用“J”形导丝或者球囊扩张的方法促使桥接处贴壁。根据需要动脉瘤内填塞弹簧圈，以促进动脉瘤闭塞或稳定FD^[5]。扩张操作通常在填塞弹簧圈后进行，以防止FD移位。

术后根据O′kelly-Marotta(OKM)分级量表评估动脉瘤的闭塞情况^[6]。术后常规使用双联序贯单联抗血小板聚集方案^[3-4]。所有患者术后即刻行头颅C型臂-CT检查，对可疑出血者复查头颅CT。若出现新发神经功能缺损，则立即复查头颅CT，必要时行头颅MRI检查。术后7 d内头颅CT上可见的出血以及头颅MRI可见的与新发症状相关的缺血灶定义为手术相关并发症。并在术后3、6、12个月或近期行临床或电话随访，记录新发神经功能缺损及原有症状的变化情况，行改良Rankin量表评分（mRS）评估预后。术后3个月行头颅MR血管成像（MRA）检查，术后6、12个月行DSA随访，观察动脉瘤闭合和载瘤血管的通畅性。

15例患者中，采用Pipeline FD 5例，Tubridge FD 10例，均成功置入。行计划性桥接7例；补救性桥接8例，其中4例为早期患者，由于经验不足导致；计划性桥接患者的瘤颈宽度为19.8~40.0(平均26.7 mm)mm，补救性桥接的动脉瘤颈长度为7.0~30.0(平均14.7 mm)mm。9例由远端向近端桥接，6例由近端向远端桥接。8例患者在桥接完成后使用了“J”形导丝或者球囊扩张的方法促使桥接处FD更好地贴壁。11例患者联合弹簧圈栓塞。

术后即刻造影动脉瘤均有显影，除1例外，其余14例（93.3%）患者均可见瘤腔内对比剂滞留。即刻OKM分级A级者7例，B级者7例，C级者1例。均无手术相关并发症（表1）。

术后所有患者获得2~30（中位数为12个月）个月的临床随访。1例在术后9个月新发大面积脑梗死，对侧肢体偏瘫，末次随访mRS为3分，其余14例mRS均为0~2分，原有症状均有好转或消失。1例患者拒绝造影复查，4例尚未到造影复查时间，其余10例获得6~30（中位数为12个月）个月的DSA随访。其中7例动脉瘤完全闭塞，OKM分级D级；3例进一步血栓形成，OKM分级B级1例，C级2例。1例在术后9个月发生症状性载瘤动脉闭塞，其余患者载瘤血管通畅。

FD治疗颅内大型、巨大型以及夹层动脉瘤的安全性和有效性已被众多临床研究证实^[1,3,7-9]。在以往的研究中，对于大型、巨大型以及夹层动脉瘤，多在一期即采用多个FD覆盖动脉瘤^[1,8]。置入多枚FD主要有2个目的：（1）多层重叠放置（overlapping）的FD可以使动脉瘤颈部的血流动力学改变更加显著，促进动脉瘤内血栓形成；（2）对于大型、巨大型或者夹层动脉瘤，1枚FD常常不足以覆盖病变血管，需要进行桥接才能完全覆盖动脉瘤远近端。

近来有研究认为，重叠多枚FD并不能提高动脉瘤的愈合率。但是由于上述2个目的很难截然分开，有关桥接治疗的研究鲜见报道。本研究发现，瘤颈宽度是决定是否需要进行桥接的重要影响因素，对于瘤颈宽度＞15 mm的动脉瘤，可能需要采用桥接技术放置FD。由于编织支架的特性，FD在动脉瘤颈没有血管壁限制处会明显短缩，导致第1枚支架不能很好地覆盖动脉瘤，甚至在随访过程中仍会回缩至动脉瘤内，导致动脉瘤不愈合^[10]。保证该装置远近端充分锚定，有足够的长度覆盖动脉瘤远近端对于保证长期疗效尤为重要。目前，国内常用的FD包括Pipeline和Tubridge，在部分规格上Tubridge比Pipeline更长，采用更长的Tubridge可以避免复杂的桥接技术。但是，由于2种支架采用不同的合金制造，导致TubridgeFD的径向支撑力弱于Pipeline，对于血管的锚定作用可能弱于Pipeline FD。

本组患者中，术前计划行桥接者均采用由远端向近端桥接的方法。相比由近端向远端桥接，由远端向近端桥接的方法有2个优点：（1）第1枚FD释放过程中多可以完全覆盖动脉瘤后再释放，微导管重新超选时，可以在已释放的FD形成的通道中进行，更利于支撑微导管重新超选；（2）远端向近端桥接时，FD的推送导丝可以利用其留在远端载瘤动脉和第1枚FD内的部分支撑微导管，与由近端向远端桥接相比，导丝支撑长度更长，更能稳定支撑微导管再超选。采用由远端向近端桥接需要首先保证第1枚FD牢固锚定在远端载瘤动脉内。本组计划性桥接的患者中，第1枚FD均在远端载瘤动脉锚定约10 mm。尤其当动脉瘤位于载瘤血管弯曲段的大弯侧时，远端有足够的锚定长度对于保证远端稳定尤为重要^[11]。另外，第1枚FD多根据情况选用同规格中最长的。第1枚FD远端回缩而施行补救性桥接成功的关键在于保证第1枚FD的出口与动脉瘤远端载瘤血管的入口在同一方向上。本组6例患者中，有2例虽远端回缩，仍覆盖了远端瘤颈；1例回缩至动脉瘤内但有弹簧圈固定，1例动脉瘤位于基底动脉下段，1例动脉瘤位于小弯侧，FD的方向均指向载瘤动脉远端，这也是本组补救性桥接成功率很高的原因。

该组患者中2例发生了桥接困难。1例是计划性桥接者，第1枚Pipeline FD释放时虽然完全覆盖动脉瘤，但后续操作时由于装置推送导丝回收困难，整体回撤Marksman微导管和推送导丝时导致PipelineFD近端落入动脉瘤体内，且此时Marksman微导管和推送导丝已退出Pipeline FD，近端载瘤动脉流入道和第1枚Pipeline FD的入口变得不在一个方向上；另1例为补救性桥接者，Pipeline FD远端回缩至动脉瘤内，由于动脉瘤位于载瘤动脉大弯侧，载瘤动脉远端的入口与Pipeline FD出口不在同一方向上，并在反复操作中Marksman微导管和推送导丝退出远端载瘤动脉，使得超选极为困难。最终2例均通过更软的微导管和微导丝配合以及交换技术完成了再超选。对于这种情况，保持原有微导管和推送导丝在位，固定已释放的FD，使其方向与载瘤动脉一致，之后再通过另一支微导管超选并交换的方法可能使再超选更顺利；而不应将FD推送导丝轻易退出远端载瘤动脉，否则有失去通路的风险^[11]。

有研究证实，植入FD后，FD是否贴壁不仅与动脉瘤的愈合情况相关，还可能与血栓形成及远期支架内狭窄、闭塞有关等^[9,12]。桥接后2枚FD通常贴壁不佳，需要进一步处理。在本研究中，8例患者进行了“J”形导丝或球囊扩张促使贴壁。扩张操作多在动脉瘤内填塞一定弹簧圈支撑的情况下进行，在有弹簧圈支撑的情况下，该操作并不增加桥接FD分离的风险。除了补救性桥接外，填塞弹簧圈一般在桥接完成后进行，便于观察桥接程度和2枚FD的贴壁情况。另外，弹簧圈的存在可能有利于保证桥接的长期稳定^[5]。Bohara等^[13]报道，1例采用单纯Pipeline FD桥接技术治疗的颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者，在完全闭塞4年后，动脉瘤复发，复查DSA可见桥接处2枚Pipeline FD分离，即使当时桥接时重叠长度达到装置长度的1/2。

本组未发生手术相关并发症，但1例采用Pipeline FD桥接治疗的患者术后9个月因载瘤血管血栓形成而闭塞，导致大面积脑梗死。该患者在术后3个月按计划停用氯吡格雷，仅服用阿司匹林，且术后6个月复查DSA时仍可见载瘤血管通畅，动脉瘤次全闭塞。有关FD置入后远期缺血并发症的报道极少^[14-15]，与瘤颈宽度较宽（＞20 mm）、载瘤血管完全瘤化及停用双联抗血小板聚集药物相关。因此，对于瘤颈宽度较宽的患者，可能需要延长服用双联抗血小板聚集药物的时间，并延长密切随访的时间，直至动脉瘤完全闭塞且FD内膜化。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突