前言

浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头，祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科，蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管（神经）介入，是科室的最主要亚专科之一，经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者男性，73岁，因“突发右上肢乏力伴反复跌倒2天”入院就诊。

患者入院2天前无明显诱因下出现右手乏力、持物不稳，起身后跌倒。当时患者无意识丧失，无抽搐发作等不适，休息后肢体乏力症状缓解。至当地医院就诊，考虑“脑梗死”，建议进一步诊治。2天来患者反复出现发作性跌倒，伴右侧肢体肌力减弱，需搀扶行走，偶有口齿含糊。患者既往高血压病史3年，口服降压药物，控制情况不详。浙医二院急诊头颅MRI提示：左侧基底节腔梗，未见明显新鲜脑梗死（图1）。浙医二院神经内科拟“脑梗死，高血压病”收住入院。

入院查体：患者意识清，GCS15分，双瞳等大3mm，光反射灵敏，颈抵抗阴性，左侧肢体肌力V级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，肌张力无殊，病理反射未引出。

入院后进一步完善检查：头颅MRA提示：左侧颈内动脉颅底及颅内段未显影，考虑闭塞；左侧大脑中动脉部分经由后交通动脉供血，两侧大脑前动脉未显影（图2A，B）。头颅CTP提示：左侧大脑中动脉供血区灌注减低（图2C，D）。

图1. 入院MRI未见任何新鲜脑梗死。

图2. 术前影像学资料：A，B）入院后MRA，提示左侧颈内动脉闭塞，左侧后交通动脉部分代偿；C）CTP提示左侧大脑中动脉供血区CBF减低；D）入院后CTP提示左侧大脑中动脉供血区MTT延长。

患者入院后与阿加曲班抗血小板、立普妥降脂稳定斑块、丁苯酞软胶囊改善微循环及扩容、抑酸等对症支持治疗。住院期间患者多次再发右侧肢体乏力，数分钟后好转，发作时伴一过性口齿含糊及视物模糊。联系我科评估是否能搭桥手术，当时考虑患者高龄，基础情况差，建议内科保守治疗。内科治疗期间（近一个月）患者仍存在TIA频繁发作，血压持续偏高，收缩压波动于200mmHg左右，降压药物控制不佳，且患者收缩压低于180mmHg时TIA频繁发作。结合患者1月内科强化治疗效果差的情况，神经内外科一起讨论，认为内科保守治疗估计脑梗死风险高，手术指征还是存在，和家属沟通后，家属手术意愿强烈，遂转入神经外科。

手术经过：患者平卧位，头部转向右侧，标记左侧颞浅动脉走行，并取左侧额颞部弧形切口。掀开皮瓣后，可探及双干颞浅动脉，予以分离修整备用（图3A）。暴露左侧侧裂，分离通向额叶的一支M4血管（图3B），临时瘤夹阻断后，与颞浅动脉其中一分支行端-侧吻合（图3C），术中ICG造影提示吻合通畅（图3D）。同时，通过ICG造影也判断出通向顶叶的一支M4血管来源于另外一干M2，将这一M4与颞浅动脉另一分支行端-侧吻合（图3E），ICG造影提示两处吻合口均通畅（图3F）。

图3. 术中影像： A）分离并修整双干颞浅动脉（*）；B）分离由侧裂（黑色*）发出的一支M4分支（白色*）；C）STA-M4端-侧吻合；D）术中ICG提示吻合口通畅（*），且另一M2分支供血区未显影（白色圆圈）；E）两处STA-M4吻合完成（黑色*及白色*）；F）ICG造影显示两处吻合口均通畅（黑色*及白色*），且支配不同区域血供（白色圆圈）。

患者术后恢复过程顺利，右侧肢体肌力较术前明显好转。停用口服降压药物后，血压波动于140-150mmHg之间（无明显高血压），且TIA未再发作。复查头颅DSA提示：桥血管及吻合口通畅（图4）。CTP提示左侧大脑中动脉供血区灌注明显改善（图5）。患者出院后继续康复治疗，术后随访至今无TIA发作或明显功能障碍。

图4. 术后复查DSA提示颞浅动脉主干及双支桥血管吻合口（白色圆圈）通畅： A）正位；B）侧位；C，D）三维重建。

图5. 患者术前、术后CTP对比，提示左侧大脑中动脉供血区灌注明显改善： A，B，C）术前；D，E，F）术后。

颅内血管闭塞性疾病的治疗方式主要包括药物治疗，介入治疗以及血管搭桥术。自1985年以来，已经有多项研究开始评估颅内外（EC-IC）血管搭桥术对于颈内动脉或大脑中动脉狭窄闭塞性疾病的治疗效果。早期数据显示，虽然术后桥血管通畅率较高（96%），但血管搭桥组患者30天病死率约为12%，而对于卒中再发的预防效果对比其他治疗方式并无明显优势^[1]。2002年由日本开始进行的JET研究（JET，Japanese EC-IC bypass trial）发现搭桥手术可以一定程度上降低术后卒中再发率，但该研究对于围术期并发症及其他相关指标并未进一步分析^[2]。发表于2011年的颈内动脉闭塞手术研究（COSS，Carotid  Occlusion  Surgery Study）显示，对于经PET证实存在脑灌注不足的症状性颈内动脉闭塞患者来说，EC-IC搭桥术联合药物治疗并未能显著降低2年内同侧缺血性卒中发生率^[3]。一项持续十年的多中心队列研究提示，虽然近年来呈下降趋势，但血管搭桥术后30天并发症（如脑梗死、脑出血等）发生率以及死亡率仍波动于2.8-16.6%之间，略高于单纯药物治疗组（2%）^[4-5]。因此，目前并无确切证据支持EC-IC血管搭桥作为颅内血管闭塞性疾病的首选治疗方案。

近期，相关研究更关注于对手术患者的选择以及手术指证的把控，认为对于存在颈内动脉或大脑中动脉狭窄闭塞的患者，术前还需进行关于症状、脑血流动力学以及脑血流储备等方面进一步评估并加以筛选。

相关回顾性研究证实，存在严重症状性颅内血管狭窄（包括反复TIA发作、非致残性脑梗死等）、并且脑血流储备不足的患者，EC-IC血管搭桥可以显著降低长期随访期间致残性脑缺血事件的发生率（20.2% vs.22.7%）^[6]。而在接受过屏气指数（BHI，breath holding index）评估^[7]以及乙酰唑胺激发下99mTc HMPAO-SPECT检查、明确存在脑血流储备严重不足的患者人群中，血管搭桥术的治疗收益则愈加显著（13% vs.45.2%）^[8]。

另外，围术期随访发现，搭桥术后大部分患者的血流动力学指标也存在显著改善（81%），相较于血流动力学无变化的患者来说，其术后TIA发作或无症状脑梗死的发生率显著降低（30% vs.5%）^[9]。而对于症状逐渐进展的颅内血管狭窄患者，即使仍处于脑血流不足代偿期（与对侧CBF之比为70%±10%），早期行低流量STA-MCA血管搭桥也可以迅速改善脑血流动力学、缓解症状进展^[10]。

本案例中，患者左侧颈内动脉闭塞明确，术前CTP提示左侧MCA供血区低灌注，患者存在长期、反复出现的TIA发作，症状持续性进展并且出现右侧肢体肌力下降、血压代偿性升高，而长期药物保守治疗无效，因此，经反复评估后，决定行STA-MCA搭桥手术。术后CTP显示左侧MCA供血区灌注明显改善，患者TIA无再次发作，右侧肢体肌力明显好转，且术后血压逐渐下降，停用降压药物后波动于140-150mmHg。因缺血反射性引起高血压这一现象，也值得注意。

总结，国际上目前关于EC-IC搭桥治疗慢性闭塞性脑血管病还有争议，文献报告现状基本可归纳为：像COSS这样多中心RCT研究结果不支持，而许多单中心的研究结果都是支持的。浙二医院近7年也在探索中开展该工作，我们的经验认为：不能简单的说EC-IC搭桥治疗慢性闭塞性脑血管病无效或是有效，而是要将慢性闭塞性脑血管病这一大群体再细分，筛选出适合EC-IC搭桥的患者亚群。

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科谭潇潇主治医师整理，王林主任医师审校，张建民主任终审）