今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百七十九期，由昆明医科大学第二附属医院神经外一科高永军副教授团队带来的：内镜下面肌痉挛微血管减压术病例分享，欢迎观看、分享。
高永军，博士，副教授，硕士研究生导师，任中国研究型医院协会神经重症学组常委，云南省神经外科学会青年委员会副主委，中国抗癌协会神经肿瘤委员会委员等，2016年8月-2017年8月德国汉诺威国际神经科学研究所(INI-Hannover)做访问学者，师从世界知名神经外科大师、世界神经外科联合会（WFNS）教育委员会主席Bertalanffy教授，发表论文50余篇，参编专著6部，分别获教育部及云南省等科技进步奖励5次，中国康复医学会奖励1次，参加和主持国家自然科学基金、云南省自然科学基金及云南省卫生厅科研课题7项。熟练掌握颅脑创伤规范化救治、颅内肿瘤、脑脊髓血管病、椎管内肿瘤及先天性疾病的显微手术治疗，尤其擅长颅底脑干肿瘤的微创显微镜手术和内镜手术。
手术及治疗团队：
昆明医科大学第二附属医院神经外一科高永军副教授、徐蔚主任医师、方绍龙主任医师、张明主治医师、廉坤主治医师、姜俊主治医师（专培）、王震住院医师（专培）、张露医师（研）、陈磊医师（研）、顾尧医师（研）、李德坤医师、神经外一科专科护理团队。
全麻成功后取右侧卧位，Mayfield头架固定，开颅点略高于心脏。
取左侧枕下乙状窦后入路弧形切口开颅。
术中对面神经、三叉神经、副神经等重要神经进行实时电生理监测。
术前电生理监测提示，无刺激情况下面神经间断出现异常电位。
全层切开头皮，暴露左侧星点区域。
星点钻骨孔1枚。
铣刀沿乙状窦外缘游离2*3cm骨窗。
剪开桥小脑角蛛网膜，缓慢释放脑脊液。
清理粘连蛛网膜，暴露血管及颅神经。
分离面神经周围蛛网膜。
发现责任血管（左椎动脉），并分离暴露面神经和责任血管接触部分。
用“Teflon棉”将责任血管和面神经分开，并妥善固定，周围填适量“止血纤丝”保护。
术后电生理监测提示，无刺激情况下面神经异常电位消失。
术前术后面神经电生理监测结果对比。
血压升至入室水平，检查无活动性出血后，间断缝合硬膜，还纳骨瓣，钉片固定，分层缝合头皮。术中失血约20ml。
术后6h复查CT，颅内少量积气，术区未见出血等异常。
术后第2天复查CT。
术后3天，患者偶现恶心、呕吐，症状逐渐减轻。目前未诉特殊不适，生命体征平稳，查体左侧轻微面瘫，予神经营养治疗出院时明显恢复。
乙状窦后入路(Leonardo Rangel-Castilia,David Stuart Baskin):主要应用于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。
桥小脑角区的解剖：
是指桥脑、延髓与其背侧小脑相交的区域。
前界：岩上窦、三叉神经；
外侧：内耳孔和乙状窦；
上方：小脑幕及小脑幕裂孔；
前内面：桥脑与延髓；
后内面：小脑半球的侧面；
下方：舌咽、迷走、副神经；
其间穿插、伴行动静脉血管，其内有三个脑池即桥脑前池、小脑延髓池、小脑桥脑池。辨认和保护桥小脑角区的神经结构是乙状窦后入路手术的关键，其中对神经、血管、脑池的解剖的认识是基础。
开关颅要点：
1. 体位采用侧卧位，开颅点略高于心脏，避免静脉回流缓慢或脑肿胀。
2. 耳廓后发迹内选择弧形切口（横窦上1/3，横窦下2/3），皮瓣翻向耳廓，尽量避免损伤乳突导静脉，若损伤则应快速止血并用骨蜡封闭导静脉入颅口，减少出血和气栓的发生率。
3. 选择星点前下方0.5cm-1cm，或据影像学定位乙状窦向横窦拐角内侧钻孔。（星点是枕骨、颞骨和顶骨的交界点,，枕乳缝和人字缝的交汇点，该点是乙状窦后开颅的首要解剖标志；枕乳缝是乳突基底水平又一解剖标志，主要用来确定导静脉的位置，也是确定乙状窦的标志，更是安全快速用铣刀切除乙状窦后骨性组织的重要一环）。
4. 神经剥离子充分分离窦壁与骨面的粘连，避免铣刀损伤横窦和乙状窦。
5. 术后用5个0缝线严密缝合硬脑膜，避免脑脊液渗漏。
6. 术后一定要回纳骨板，避免硬脑膜与肌肉筋膜组织粘连引起头痛等不良反应。
内镜运用于桥小脑角区手术优缺点分析：
1. 优点
(1)对空间范围要求小，通常在充分释放脑脊液的情况下不需要脑压板牵拉，降低了脑组织的损伤几率；
(2)显示清晰，有助于更好地辨认术区神经血管；
(3)可以运用不同度数内镜，对神经血管周围进行仔细观察，降低操作中误伤几率；
(4)观察较小的渗血点更为清楚，更有利于及时止血保持术区清洁。
2. 缺点
(1)需要专人把控镜子，且对稳定性要求甚高；
(2)景深效果不如显微镜好，因此对术者空间定位及操作能力提出更高要求。
