拥有护盾技术的Pipeline Flex栓塞装置治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性（中期研究报告）

PED Shield是一种安全、有效的颅内动脉瘤治疗方法。动脉瘤完全闭塞及缺血性并发症与前两代PED治疗的病例相比无明显区别。

——摘自文章章节

【REF: Trivelato FP, et al. Neurosurgery. 2019 Sep 10. pii: nyz356. doi: 10.1093/neuros/nyz356.】

研究背景

血流导向装置（FDs）的出现是治疗颅内复杂动脉瘤的一种独特的工具。PED是目前介入神经放射学研究最多的设备之一，其安全性和有效性已反复得到证实。动脉瘤患者接受PED治疗后，缺血性卒中是最常见和最严重的神经并发症之一，发生率为3%-6%。其他严重的并发症，如与动脉瘤直接相关或无关的出血，通常与双重抗血小板方案有关。

为了尽量降低缺血事件的发生率，可在支架上使用具有抗血小板聚集效应的磷酰胆碱生物相容聚合物涂层来抗栓治疗。第三代PED，是具有护盾技术的栓塞设备（PED Shield;美敦力公司），它将支架上的抗栓涂层和可回收设计机制相结合。

到目前为止，仅有一个小样本关于PED Shield的文献报到。本研究前瞻性地进行了多中心试验，以证实PED Shield的安全性和有效性，并确定预测动脉瘤闭塞和并发症的预测因子。

研究方法

研究设计

这是一项根据《流行病学观察性研究的优势》(STROBE)设计的观察性、前瞻性、多中心的研究，并得到伦理委员会的批准，签署知情同意书。

纳入标准如下：(1)各年龄段的颅内动脉瘤患者，包括各个部位、大小和形态的动脉瘤；(2)未破裂和破裂的动脉瘤；(3)尝试放置至少一个带有护盾技术的Pipeline Flex；(4)患者或患者的合法授权代表已签署机构审查委员会或EC批准的知情同意书；(5)患者愿意并能够按时随访。

排除标准如下：(1)有活动性细菌感染者；(2)有双重抗血小板治疗禁忌证者；(3)目标血管严重狭窄者；(4)已知对铂或钴/铬合金过敏者。

主要安全终点

主要安全终点是治疗后没有以下事件的一个或任何组合：(1)治疗后动脉瘤自发性破裂；(2)其他(非动脉瘤性)同侧或对侧的颅内出血；(3)缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)；(4)永久性颅神经病变；(5)与PED治疗相关的任何神经系统症状/症状的变化；(6)神经性的死亡。

次要疗效终点

该研究的次要疗效指标是计算治疗后6个月和12个月完全闭塞的颅内动脉瘤的总数，并且无载瘤血管严重狭窄(>50%)。完全闭塞被定义为动脉瘤囊和瘤颈的完全闭塞。

抗血小板治疗方案

要求患者在术前服用双重抗血小板药物5d，术后服用6个月。所有病人都服用阿司匹林(100mg/d)，另一种抗血小板药物，可以选择氯吡格雷(75mg/d)或替卡格雷(90mg/次，2次/日)，阿司匹林维持6个月。不使用抗血小板功能测试。

对于破裂的动脉瘤，所有患者在手术前3小时均预先服用阿司匹林(300毫克)和氯吡格雷(600毫克)，术后接受标准的抗血小板治疗。

血管内手术操作

所有的手术都在全身麻醉和全身肝素化下进行，凝血时间目标值在250到300秒之间。

在所有情况下均使用标准三轴系统通过PED。使用Marksman微导管输送PED。当一个PED装置不能覆盖整个动脉瘤瘤颈时使用多个PED。球囊血管成形术用于纠正支架贴壁不佳或扩张未完全展开的PED。

研究结果

2017年11月至2018年12月，共有来自7个中心的151名患者，其中182个动脉瘤入组。其中6例患者因多发动脉瘤接受了2次手术，共157次治疗。

患者一般资料

151例患者中，女性120例(79.5%)，平均年龄52.7岁(表1)。无症状98例(64.9%)，头痛46例(30.5%)，占位效应相关症状18例(11.9%)，7例(4.6%)表现为蛛网膜下腔出血。高血压患者63例(41.7%)，吸烟者28例(18.5%)。有14个动脉瘤为复发动脉瘤(7.7%)，其中11个曾行开颅夹闭术，3个曾行血管内介入治疗。治疗前改良Rankin量表评分0分者98例，1分者36例，2分者8例，>2分者9例。

动脉瘤的特征

动脉瘤平均直径7.0 mm，其中大动脉瘤27(14.8%)，巨大动脉瘤7(3.8%)。动脉瘤多累及颈内动脉眼段(53.8%)，其次为海绵状段(11%)。170个(93.4%)动脉瘤位于前循环。囊状动脉瘤169例(92.9%)。在29个动脉瘤中观察到有分支从囊中发出(15.9%)。

治疗特点

在13.4%的介入治疗中，彼此相邻的多发动脉瘤予以一次处理。在大多数的干预措施中，只有一个植入了PED。球囊血管成形术18例(11.5%)。31例(17%)动脉瘤在介入治疗时同时放置弹簧圈(表2)。

主要安全终点

151例患者中141例(93.4%)达到了主要安全终点，在其余10例患者中，随访发现轻度卒中3例，致残性缺血性卒中2例，TIA 1例，出血1例，占位效应加重1例，视网膜缺血1例，死亡1例。

单变量分析表明，结合弹簧圈治疗对死亡率有显著影响（OR 6.19，P=0.021）。多变量分析证实了这些结果。初治、非囊状形态、破裂状况和使用多种装置与高死亡率无关(表3)。

围手术期并发症发生率为7.3%，其中颈动脉夹层4例，血栓栓塞性并发症3例，血管穿孔2例，PED支架释放不当2例。

采用Logistic回归分析确定围手术期并发症的预测因子。单变量分析显示球囊血管成形(OR 10.11，p=0.01）和动脉瘤直径(OR 1.07，p=0.048)是围手术期并发症的预测因子。在多变量分析中，只有球囊血管成形对并发症发生率有负向影响。不能预测并发症的变量包括多种PEDs的使用、动脉瘤的位置和破裂状态(表4)。

破裂状态即与围手术期并发症无关，也与发病率和死亡率的增加无关。所有破裂动脉瘤患者均恢复良好。

缺血性并发症的总发生率为3.3%。在2例患者中，发现了支架内血栓，但只有1例患者出现了缺血性病变。另一名患者为与FD无关的栓塞性缺血。其他病变包括视网膜缺血、短暂性脑缺血和M1段动脉瘤治疗后的豆状核缺血。

次要疗效终点

在所有动脉瘤中，79.7%(55/69)的动脉瘤在6个月时达到了该研究的完全闭塞的次要疗效终点，无患者失访。动脉瘤中有85.3%(29/34)在12个月完全闭塞。单变量分析显示动脉瘤持续存在与动脉瘤囊壁分支的存在(OR 14.36，P =0.001)和动脉瘤直径有关(OR 1.06，P =0.037)。瘤颈直径和年龄的影响较小。多变量分析证实，囊内分支的存在对总闭塞率有负向影响。此外，球囊血管成形术的效果也与治疗失败有关。结合弹簧圈栓塞和多支架的使用不能预测完全闭塞(表5)。

随访6个月，血管造影显示2例载瘤血管闭塞，3例支架内狭窄(1例< 25%，1例25 ~ 50%，1例> 50%)。随访1年时的血管造影中，其中2例狭窄改善，1例狭窄无变化。未观察到与载瘤血管狭窄或闭塞相关的症状。

不足：

这项研究的主要不足是相对较短的随访周期，这可能会低估并发症发生率，其次，没有随机对比PED shield和PED其他版本以及其他的血流导向装置系统。

研究结论

PED Shield是一种安全、有效的颅内动脉瘤治疗方法。动脉瘤完全闭塞及缺血性并发症与前两代PED治疗的病例相比无明显区别。PED Shield减少血栓形成尚需要长期的随访和进一步的比较研究。