【踏血无痕】神外止血新共识视频酷展播专栏：深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）/黄国栋、蒋太鹏、黄贤键、伍健明、张秋生

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专刊引言

广东省高水平重点专科（神经外科）学科带头人
国家卫健委内镜专业技术神经科（深圳）培训基地主任
中国医师协会神经外科医师分会常委
广东省医学会神经外科分会副主任委员
深圳市医学会神经外科分会主任委员
深圳市医师协会神经外科医师分会会长

【踏血无痕】神经外科止血共识(2018版)规范操作视频酷是由中华医学会神经外科学分会为推广《神经外科围手术期出血防治专家共识（2018）》，在全国组织的神经外科手术视频竞赛。通过各类手术病例，发挥视频可视化优势，重点诠释神经外科围手术期出血防治的完整理念和规范。

深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）神经外科前身是王忠诚院士于1986年成立的“深圳市神经内外科诊疗中心”。建科初期又得到上海华山医院周良辅院士团队和武汉和协医院朱贤立教授团队的大力扶持，奠基了坚实的学科基础。经过30余年的发展，深圳市第二人民医院神经外科已成为广东省高水平重点学科，全国学科学术影响力排行版百强专科。现有病床135张，亚专业齐全，设有脑血管病中心、神经肿瘤病区、功能神经科、神经重症监护室及创伤病房。是目前深圳市综合实力最强、医教研一体的神经外科中心。

我科本次提供了脑肿瘤、颈动脉狭窄、颅脑创伤和脊髓脊柱疾病手术病例参与本届视频酷。旨在加强学术交流，向全国同行学习。通过竞赛促进科室中青年医生手术技能的提高和正确掌握术中各类止血材料的使用。达到普及《神经外科围手术期出血防治专家共识（2018）》，保证医疗安全，提升医疗质量的目的。

术者介绍-黄国栋-中流砥柱

中国医师协会神经内镜医师培训基地主任
中国医师协会内镜医师分会常委
中国医师协会神经内镜专委会委员
广东省医师协会神经外科医师分会副主委
广东省神经外科学会神经内镜学组副组长
广东省健康管理协会神经外科分会副主委
深圳市医学会神经外科专委会副主委兼内镜微创学组长
深圳市医学会微创外科专委会副主委兼神经外科学组长
深圳市抗癌协会神经肿瘤专委会主任委员
《中华神经医学杂志》《中国内镜杂志》编委

本期手术专题-脑肿瘤（开颅）

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高永中点评：

全国政协常委
国家人事部授衔“有突出贡献的中青年专家”
世界神经外科协会会员
亚洲神经外科委员会执行委员
农工民主党中央医药卫生专业组委员

根据蝶骨嵴内侧脑膜瘤的大小，质地软硬，血运程度和侵袭部位不同使得手术切除难易有很大不同。尽管如此，切除蝶骨嵴内侧脑膜瘤仍是神经外科医生公认的最困难手术之一。

本视频所展示的蝶骨嵴内侧脑膜瘤侵袭并包饶了颈内动脉海绵窦及视神经给手术造成极大困难和危险。然而术者沉着冷静的先从蝶骨嵴及肿瘤四周切断病变大部分血运。继尔使用超声吸引将肿瘤从内部减容。减容满意后再按肿瘤与软膜之间鋭性游离残存瘤体，特别是打开侧裂沿大脑中动脉向蝶骨嵴分离肿瘤并保护每一个细小血管分支。最终将肿瘤从脑血管，海绵窦和视神经上分出。肿瘤显微镜下全除后，术者还仔细的电灼肿瘤起源的海绵窦外侧壁及蝶骨嵴内侧脑膜。当术者发现保留下的脑血管颜色苍白有脑血管痉挛发生时，用罂粟碱棉条覆盖湿敷痉挛血管。

检查术区无明显出血后，术者用湿明胶海绵和止血纱覆盖术区以便止住创面的渗血。仔细观察止血满意后关闭颅腔。

本视频展示了切除高风险蝶骨嵴内侧脑膜瘤的基本步骤，强调尽量避免牵拉脑组织，鋭性沿肿瘤的膜性结构分离肿瘤，特别是从侧裂沿大脑中动脉向蝶骨嵴分离肿瘤保护每一个细小分支及术中对脑血管痉挛的处理都十分恰当。尽管术后病人出现轻偏瘫，仍可考虑为术中脑血管痉挛及脑水肿所造成。相信随着病人的康复治疗轻偏瘫会慢慢恢复过来。

术者介绍-黄国栋-中流砥柱

中国医师协会神经内镜医师培训基地主任
中国医师协会内镜医师分会常委
中国医师协会神经内镜专委会委员
广东省医师协会神经外科医师分会副主委
广东省神经外科学会神经内镜学组副组长
广东省健康管理协会神经外科分会副主委
深圳市医学会神经外科专委会副主委兼内镜微创学组长
深圳市医学会微创外科专委会副主委兼神经外科学组长
深圳市抗癌协会神经肿瘤专委会主任委员
《中华神经医学杂志》《中国内镜杂志》编委

本期手术专题-脑肿瘤（内镜）

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李维平点评：

广东省高水平重点专科（神经外科）学科带头人
国家卫健委内镜专业技术神经科（深圳）培训基地主任
中国医师协会神经外科医师分会常委
广东省医学会神经外科分会副主任委员
深圳市医学会神经外科分会主任委员
深圳市医师协会神经外科医师分会会长

颅底颅内外沟通性肿瘤由于其特殊的生长方式，在手术入路选择和术中操作上都十分困难，肿瘤常常无法一次全切或需要分次手术。该患者恶性肿瘤位于前颅底，破坏侵蚀颅骨和硬膜，分别向颅内和筛窦、蝶窦生长。由于肿瘤大部位于前、中筛窦内，常规显微镜下手术很难良好暴露和切除肿瘤。因此，选择经鼻筛窦入路内镜手术是十分恰当的。该视频显示术者内镜操作十分娴熟，术中充分发挥内镜照明好、视野广的特点，灵活多角度地暴露和切除肿瘤。术者对局部解剖非常熟悉，经鼻筛手术入路把控良好，将手术对鼻腔组织损伤降至最小。手术思路清晰：先切除鼻腔内暴露的部分肿瘤，寻找进入正常筛窦，直视下切除窦内大部肿瘤，然后沿颅底骨和硬膜缺损由外向内逐步分离肿瘤与脑组织黏连，分块切除肿瘤。创面用流体明胶和速即纱严密止血。值得一提的是术者对颅底重建经验独到，首先利用有很好支撑力的自体肌筋膜衬入硬脑膜下封闭缺损，第二层用自体阔筋膜严密贴敷，最外层用带蒂鼻腔黏膜覆盖全部前颅底，生物胶固定。颅底修复是神经内镜手术的重要组成部分，术者必须完全掌握该技术，方可安全开展颅底内镜手术。该病例多层严密的颅底修复最大限度避免了术后脑脊液漏和颅内感染等严重并发症的发生，从而保证了病人快速康复，为下一步肿瘤放化疗争取了时间和身体条件。

术者介绍-蒋太鹏-中流砥柱

中华医学会神经外科广东省分会委员
医学会深圳神经外科分会副主任委员
深圳市神经外科肿瘤组组长
深圳市神经外科医师协会理事
深圳显微外科分会副主任委员

本期手术专题-脑肿瘤（开颅）

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高永中点评：

全国政协常委
国家人事部授衔“有突出贡献的中青年专家”
世界神经外科协会会员
亚洲神经外科委员会执行委员
农工民主党中央医药卫生专业组委员

桥小脑角(CPA)区最常见的占位病变是从前庭上或下神经长出的神经鞘瘤，这些肿瘤多为良性。由于解剖结构上的原因，这些病变常在术前隐蔽性生长到体积较大（直径大于3cm）引起面和、或听神经功能障碍。因而术中保护面和听神经完整和功能成为神经外科医生的重点，同时也是考验术者耐心和水平的标准。另外，术者应在术中尽力保护面和听神经完整和功能的前提下全切肿瘤以防多年后的复发。这也是对术者责任心的考验。

本视屏充分展示了CPA神经鞘瘤的全切步骤。首先从枕大池放出脑脊液并保护好后组颅神经暴露肿瘤部分。然后切开肿瘤从中尽量充分内减压并取得病理标本。注意在这些操作中不断检测探索面神经。继而最重要的是沿肿瘤外找到包绕肿瘤的蛛网膜。如果小脑恻找不清，则可用微型金刚砂钻头磨开内听道口再找。肿瘤起源常在内听道口附近。然后在包膜内全切肿瘤并止血满意后关颅。注意止血中应尽量避免用电凝以免造成神经热损伤。值得提起注意的是囊变肿瘤并不意味容易找到肿瘤包膜，反而与周围脑组织粘连更紧密以至于更难找到确认，需在神经电生理监测下耐心细致的确认面神经后逐步展开切除肿瘤。本例术者在充分肿瘤内减压后早期监测到面神经后又仔细分离出肿瘤包膜才开始完整切除肿瘤。幸运的是在未磨开内听道口情况下将内听道内的肿瘤切除完整。这种情况并不常见但一定要在内减压完全后才有可能将内听道内的肿瘤切除完整，这也说明了术者经验丰富和手术技巧的娴熟。

术者介绍-黄贤键-中流砥柱

中华医学会创伤分会神经创伤学组委员
中国神经外科重症管理协作组第二届委员
广东省医学会创伤学分会第四届委员
深圳市医学会及医师协会神经外科分会颅脑创伤学组副组长

本期手术专题-神经急重症

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李维平点评：

广东省高水平重点专科（神经外科）学科带头人
国家卫健委内镜专业技术神经科（深圳）培训基地主任
中国医师协会神经外科医师分会常委
广东省医学会神经外科分会副主任委员
深圳市医学会神经外科分会主任委员
深圳市医师协会神经外科医师分会会长

颅内多发性脑挫伤和血肿的临床处理较为棘手，需要医生有丰富的治疗经验和对病情骤变的准确判断。该病例为高龄患者，外伤引起左额脑挫伤和右顶枕颅骨骨折导致急性硬膜外血肿，在急诊清除右顶枕硬膜外血肿后，左额脑内血肿迅速增大和脑水肿加重，导致颅内压急剧增高。由于术者具有丰富的临床经验，对可能发生的脑继发性损伤已有较好的预判，后即进行持续颅内压力监测，在规范阶梯降低颅内压治疗无效后，及时进行二次开颅手术减压，避免了高颅压引起的严重脑继发性损伤，使病人得以完全康复出院。

对于高龄脑外伤患者，由于全身器官功能减退和脑组织慢性微小血管病变等因素，术后容易出现全身和局部并发症。因此，手术处理原则是尽量缩短手术时间，以减压为目的，避免操作过大和追求完美，增加手术创伤。该手术视频显示术者正确的治疗理念：在显微镜下分别定点清除脑不同部位的挫伤脑组织和脑内血肿，避免对脑组织造成大面积创伤，有效控制术后脑内压。

该病人救治成功的关键在于治疗策略正确，在遵循颅脑创伤指南的基础上，结合老年患者实际病情，实施个体化精准处理，以稳定颅内压为治疗导向和目的。早期颅内压监测为准确了解和及时处理术后颅内病情变化提供了可靠依据。该病例整体处置规范，思路清晰，治疗流程符合指南。是一个很好的颅脑创伤救治临床教学病例。

术者介绍-伍健明-中流砥柱

国家卫计委脑卒中专家委员会缺血卒中外科专业委员会常务委员
国家卫计委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会委员
广东省医学教育协会神经外科专委会副主任委员
广东省医师协会神经介入委员会委员
中国卒中学会脑血管外科分会委员
中华医学会神经外科分会（深圳）委员
中国医师协会神经外科分会（深圳）理事
深圳市脑血管病救治与质量控制中心副主任
卫生部脑卒中筛查与防治基地（深圳）外科组组长
深圳市卒中学会副会长

本期手术专题-脑血管病

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全国政协常委
国家人事部授衔“有突出贡献的中青年专家”
世界神经外科协会会员
亚洲神经外科委员会执行委员
农工民主党中央医药卫生专业组委员

近年来显微镜下行颈动脉内膜剥脱术已被广泛应用。特别在神经外科预防和治疗脑缺血性疾病中取得了显著的成绩。本视频的术者清晰的展示了显微镜下行颈动脉内膜剥脱术的许多关键步骤；如用电切刀沿肌肉筋膜间切开并分离组织可明显减少创面出血和损伤，镜下清晰辨认颈动脉鞘并切开以利术后完整缝合，切开颈动脉前壁后可清楚的分辨并剥离病变内膜，在生理盐水冲洗下清理剥脱后的残渣。同时术者可在显微镜下观察颈内动脉内膜剥脱后远心端是否需钉合两针。更为重要的是显微镜下缝合关闭已切开的颈动脉更精准，这样就可避免使用补片。术者还在视频中展示了显微镜下缝合关闭已切开颈动脉明显漏血的处理方法。当然显微镜下缝合关闭切开的颈动脉仅为渗漏血时可用明胶海绵或止血纱覆盖并轻揉压一会即可。外引流管在切开颈动脉前已安放好，术后应保留在已缝合好的颈动脉鞘外并保留24小时，这样既可保证术中术野的干净又可在术后减少术区渗漏血性液的残存。

难能可贵的是术者还在本视频中展示了术后病人近和远期的复查随访结果，用CTA及DSA有力的证实这例病人的良好治疗结果。本例病人术前出现较大面积脑梗塞并一直服用双重抗凝药。术者在未停用双重抗凝药的情况下取得手术成功证明显微镜下止血精细有效，为显微镜下行颈动脉内膜剥脱术放宽了手术指征。

术者介绍-张秋生-中流砥柱

中华医学会神经外科分会脊髓脊柱专业组秘书
中国研究型医院学会脊髓脊柱专业委员会委员
世界华人神经外科协会脊柱脊髓专业委员会委员
广东省医学会神经外科分会脊柱脊髓专业组副组长
深圳巿神经外科脊髓脊柱诊疗协作组组长

本期手术专题-神外脊柱脊髓

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李维平点评：

广东省高水平重点专科（神经外科）学科带头人
国家卫健委内镜专业技术神经科（深圳）培训基地主任
中国医师协会神经外科医师分会常委
广东省医学会神经外科分会副主任委员
深圳市医学会神经外科分会主任委员
深圳市医师协会神经外科医师分会会长

该病例为老年患者，双下肢疼痛麻木8年，影像学检查提示“腰椎骨质增生和L3-4、L4-5椎间盘突出”。“脊椎退行性病变”是一类常见于中老年人以脊柱骨质、韧带增生和椎间盘变性突出，临床主要表现为脊髓和神经压迫症状。随着人类寿命普遍增加，该病发病率会越来越高。早期治疗多采取非手术方式，以缓解症状为主。但对于病变已导致椎管明显狭窄，临床出现明显脊髓和神经根压迫症状的患者，还是应该早期评估，及时处理。该病例经过长期保守治疗无效，临床症状逐渐加重，并出现间歇性跛行，有较为明确的手术指症。手术以减压为主要目的，目前常用的方法有传统的开放式手术和微创手术，后者现已得到越来越多医生的青睐，主要包括微通道和脊柱内镜技术。该例手术通过定向植入直径1.4 cm的微通道，在显微镜下实施脊髓和神经根减压。术中可见手术者对脊柱解剖结构熟悉，术中定位精准，皮肤切口仅1.5-2 cm。熟练应用微创手术方式，在不影响脊柱稳定性情况下对增生的骨质、韧带和椎间盘进行了有效切除。尤其是通过术中调整微通道方向，达到双侧椎管减压，体现了神经外科手术无血手术、充分减压的理念。手术中应用高速磨钻减少骨面出血，对椎管内静脉出血应用流体明胶止血处理，减少常规电凝等操作，大大降低手术创面周围正常组织的热损伤以及术后粘连概率。手术后第一天患者即可下地，充分展示了微创手术的优势和特点。手术减压效果显著，临床症状改善。是一个治疗非常成功的病例。

以

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展播平台与流程

视频将分别在神外资讯、Ethcion Live及领医迈，三大平台进行展播。