初步诊断：脑膜瘤（枕骨大孔区）

①患者，女，60岁，为枕骨大孔区脑膜瘤高发人群。

②患者出现声音嘶哑、饮水呛咳症状（后组颅神经症状）。

③体格检查：左侧咽部感觉减退，咽反射消失，悬雍垂右偏。

④影像学检查：MRI示TIWI呈等信号，T2WI呈等信号，增强扫描均匀强化。

枕骨大孔区脑膜瘤分型

1.依据肿瘤与枕骨大孔区脑膜的解剖关系将其分为：硬膜内型、硬膜外型及硬膜内-外型。硬膜内型又分为前、后和双侧型。

2.根据肿瘤与椎动脉的关系分为椎动脉上、下和双侧型，其中最常见的为椎动脉下型。

3.根据肿瘤与延髓和脑干的关系分为：背侧型、背外侧型和腹侧型、腹外侧型。

枕骨大孔区脑膜瘤手术入路包括：

1.经口腔-斜坡入路

2.经颈-斜坡入路

3.枕下后正中入路

4.枕下远外侧入路

枕骨大孔区脑膜瘤可根据其生长间隙、硬脑膜基底和与椎动脉的关系进行分类。与椎动脉的关系可以预测后组颅神经的移位，生长在椎动脉以下的肿瘤在病变的上部推动后组颅神经；在椎动脉两侧或下侧生长的肿瘤会从各个方向对后组颅神经产生移位，所以无法预测后组颅神经的位置。（本例肿瘤属于枕骨大孔区硬膜内-侧方生长-完全包绕椎动脉的脑膜瘤）

①经口腔—斜坡入路：仅适用于腹侧中线部位的病变。该入路到达病变的路径短，可不牵拉重要的神经血管组织而直视病变，位于中线两侧的脑神经和椎动脉等不会阻挡视线。但由于内镜在神经外科手术中的应用越来越广泛，该入路由于存在诸多弊端，现已很少应用。

②经颈—斜坡入路：适用于腹侧和腹外侧肿瘤。但由于该入路术野深，创伤大，脑神经颅外段和颈内动脉限制了向头侧和外侧的显露，不利于手术切除，现已很少应用。

③枕下后正中入路或旁正中入路：可以显露整个颅颈交界区的后部区域，适用于延颈髓背侧及背外侧的肿瘤。

④枕下远外侧入路：即采用更靠下和靠外的皮肤切口和骨窗，通过切除枕骨大孔侧方更广泛的骨性结构，以牺牲骨性空间来代替牵拉脑干而创造手术空间，其标志为椎动脉的显露或游离。适用于枕骨大孔前方或侧前方肿瘤切除（本例手术采用此入路）。

本例肿瘤生长特点

1. 肿瘤包绕椎动脉入颅处，与椎动脉关系密切。

2. 肿瘤与椎动脉无明显蛛网膜间隙。

3. 肿瘤位于延髓外侧，压迫延髓。

手术入路解剖要点

椎动脉的显露，游离及保护：远外侧入路时常有损伤椎动脉的危险，明确椎动脉的走形及其与周围结构的相互关系，可以避免损伤椎动脉。椎动脉分为4部分：①起自锁骨下动脉，到C6椎体的横突孔。②从C6椎体的横突孔到寰椎横突孔。③寰椎横突孔到椎动脉入硬膜处。④椎动脉的硬膜内部分。椎动脉在第二段及第三段走形复杂，术中应格外注意，避免损伤椎动脉。

1. 全麻，取侧俯卧位，远外侧入路。切口起自C4水平，沿中线向上达枕外粗隆，拐向外平行于上项线至乳突内侧缘向下，至乳突尖部。

2. 切开皮肤及肌肉，沿骨膜分离，暴露一侧枕鳞和寰椎后弓，避免损伤椎动脉水平段。

3. 本例患者术前影像提示：肿瘤包绕椎动脉入颅处，与椎动脉粘连紧密，术中不应整块切除，注意保护椎动脉。

1.取远外侧入路，铣刀铣开后颅窝骨瓣。

2.考虑肿瘤基底包绕椎动脉入颅处，不能常规断基底切肿瘤，需分块切除肿瘤。

3.术毕。

术中关注点

1.术中应暴露并游离椎动脉，防止误伤椎动脉。

2.仔细剥离并保护副神经脊根。

3.肿瘤基底与椎动脉入颅处粘连不能常规断基底切肿瘤，应分块切除。

术后关注点

1.严密观察患者有无后组颅神经损伤，防止呛咳、误吸，建议带气管插管回病房，待患者完全清醒，呛咳反应良好，才能拔管。

2.预防脑脊液漏：关闭硬脑膜并逐层严密缝合软组织是预防脑脊液漏的有效措施。

3.术后常规枕颈托固定1-2周，防止术后皮下积液并固定寰枕区。

术后患者随访：各神经功能保存完好，术前饮水呛咳、声音嘶哑等后组颅神经症状消失。

1.发生在枕骨大孔区肿瘤因其位置较深，解剖关系复杂，毗邻脑干、椎-基底动脉和后组路神经等重要结构，手术治疗难度大，风险高。

2.术中应注意妥善保护后组颅神经、椎动脉、小脑后下动脉等重要结构。

3.对于与椎动脉粘连紧密的肿瘤，不应强行剥离，应分块切除。