北京天坛医院神经外科的Maogui Li等根据术前纤维束弥散张量成像（DTI），制定评分标准，用于该类AVM术前的风险评估。研究结果发表于2019年7月的《Frontiers in Neurology》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Li M, et al. Front Neurol. 2019 Jul 17;10:761. doi: 10.3389/fneur.2019.00761. eCollection 2019.】
研究背景
脑动静脉畸形（AVM）的完整切除是治愈的金标准，但手术风险高。对位于运动功能区皮质附近的脑AVM，fMRIH和术中电生理等的应用可减少医源性功能障碍的发生。但是，邻近皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）脑AVM的手术亦具挑战性。北京天坛医院神经外科的Maogui Li等根据术前纤维束弥散张量成像（DTI），制定评分标准，用于该类AVM术前的风险评估。研究结果发表于2019年7月的《Frontiers in Neurology》在线。
研究方法
该研究纳入2013年1月至2018年6月期间90例手术治疗的脑AVM患者，畸形团与CST的最短距离小于10mm。所有患者在手术前两周内进行3.0T MRI成像，包括DTI和3D TOF MRA以及DSA造影，并进行MRA三维重建。主要研究指标为术前、术后7天及最后一次电话随访时患者的肌力情况；依据医学研究委员会量表（MRCS评分）进行0-5级肌力评分。术后对侧肢体肌力MRCS评分降低定为医源性肌力减退；永久性肢体肌力减退定为运动功能预后差。研究结果指标，包括畸形血管团至CST的距离（nidus-to-CST distance，NCD）、最接近CST水平（closest CST level，CCL）、深穿支动脉供血、弥漫型AVM以及Spetzler-Martin分级系统的补充指标，包括畸形血管团大小、是否位于功能区、是否深部静脉引流以及畸形团破裂史。通过不同的多因素logistic回归分析制定三种模型，选择预测性最强的模型建立评分系统，并通过ROC分析来验证评分系统的预测准确度。
研究结果
90例AVM患者中，男性49例（54.4%），女性41例（45.6%）；平均年龄27.2±13.1岁。其中9例（10%）入院时已有运动功能障碍。术后第7天41例（45.6%）对侧肢体肌力减退。随访6-69个月，平均2.7±1.5年；无患者死亡。最后随访时，21例（23.3%）永久性对侧肢体肌力减退。Logistic回归分析显示，NCD（P=0.001）、CCL（P=0.017）、患者年龄（P=0.004）以及弥漫性AVM（P=0.021）是术后运动功能预后差的独立危险因素。作者根据上述危险因素的权重，制定包括畸形血管团至CST紧密距离的分级系统（CLAD量表分级）（表1）。CLAD量表总分0-7分，截止阈值分值为3.5分。根据该量表可将近皮质脊髓束AVM分为两组：①CLAD量表分级1-3分的低危组，术后永久性肢体运动功能障碍发生率为0%–7.1%；②CLAD量表分级4-7分的高危组，术后永久性肢体运动功能障碍发生率为33.3%–66.7%。
表1. CLAD分级量表和supp S-D分级量表。
结论
研究结果表明，与补充Spetzler-Martin分级（supp S-D分级）比较（图1），CLAD分级量表对切除近皮质脊髓束AVM的术后运动功能损伤的预测准确度高于supp S-D分级（AUC=0.84比0.68；P=0.023）。NCD越小、CCL越低与近皮质脊髓束AVM切除术后永久性运动功能损伤发生率越高显著相关。根据NCD、CCL、患者年龄以及弥漫型AVM的权重制定的CLAD分级量表预测近皮质脊髓束AVM切除术后运动功能预后具有准确度高的特点（图2），可作为术前风险评估及手术病例选择的有效工具。
图1. ROC分析图。Model A、B、C、Supp S-M和CLAD曲线下面积AUC分别为0.76、0.88、0.78、0.84和0.68。
图2. 3例AVM患者术前MRA与DTI重建的皮质脊髓束融合图像以及DSA图像。A-D图.女性，38岁，入院前2次脑室出血；A、B图.MRA轴位图像示位于右额深部脑室旁AVM，侵犯内囊，融合影像显示畸形血管团与CST的最短距离为2.0mm，最接近CST水平位于内囊后肢；C、D图.右侧颈内动脉的前后位和侧位DSA图像示弥漫型畸形血管团，伴有深静脉引流；supp S-M分级为7级，CLAD量表分级为5级；术后，患者发生永久性左侧肢体肌力减退，最后随访时左侧肢体肌力为3-4级。E-H图.男性，21岁，因颞叶出血入院；E、F图.MRA轴位图像示AVM位于右侧裂区深部，侵犯内囊后肢，畸形血管团与CST的最短距离为0mm，最接近CST水平位于内囊后肢；G、H图.右侧颈内动脉的前后位和侧位DSA图像显示密集型畸形血管团，浅表静脉引流；supp S-M分级为5级，CLAD量表分级为5级；术后，永久性左侧肢体肌力减退，最后随访时左侧肢体肌力为4级。I-L图.男性，29岁，因癫痫发作入院；I、J图.MRA轴位图像示AVM靠近右中央前回，融合影像显示畸形血管团与CST的最短距离为7.9mm，最接近CST水平位于大脑皮质或半卵圆中心；K、L图.右侧颈内动脉的前后位和侧位DSA图像示AVM浅表、向深部弥漫，由浅静脉引流；supp S-M分级为7级，CLAD量表分级为3级；术后，患者恢复良好。
