赵英杰老师：脑膜瘤外科治疗的历史

今天为大家分享的是由赵英杰老师带来的：脑膜瘤外科治疗的历史，欢迎观看、阅读。

A meningioma is, in many ways, the soul of neurosurgery. The progress in meningioma treatment mirrors advances in neurosurgery, while advances in neurosurgery are put to maximum use to improve the treatment of meningiomas.

---Ossama Al-Mefty

Meningiomas: A Personal Perspective,

Al-Mefty’s Meningiomas Second Edition

Harvey Cushing时代
以前的脑膜瘤外科治疗史

1536年，瑞士医生Felix Plater，首次采用文字形式描述脑膜瘤；1730年，法国医生Antoine Louis，首次采用图绘形式描述脑膜瘤；1743年，法国医生Francois Quensay、德国医生Kaufman-Heister Crellius，首次尝试外科治疗脑膜瘤；1813年，意大利医生Andrea Vcca Berlinghieri，首次阐述脑膜瘤与外伤的相关性；1835年，意大利医生Zanobi Pecchioli，首次全切颅内脑膜瘤1例；1864年，英国医生John Cleland，阐述脑膜瘤发生与蛛网膜颗粒的关系；1885年，意大利医生Francesco Durante，成功全切除嗅沟脑膜瘤1例；1887年，美国医生Robert Fulton Weir，进行美国的首次尝试切除脑膜瘤；1887年，美国医生William Keen，完成美国的首次成功切除脑膜瘤1例；1902年，美国费城医生Milis和Pfahler，首次对脑膜瘤进行影像描述。1905年，美国医生Harvey Cushing，为Leonard Wood将军实施脑膜瘤切除；1922年，Harvey Cushing，提议使用“meningioma”一词为规范的学术术语。

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笔者认为，在此表中，应重视针对节点式人物意大利医生Francesco Durante的研究与考证。围绕Francesco Durante是否为史上第一位成功切除脑膜瘤的医生，仍存争议，仍需探讨。

在专著Al-Mefty’s Meningiomas，就曾有这样的表述：Durante’s success in the total resection of an olfactory groove meningioma in 1885 began paving the way for treatment of meningiomas，其中文大意为，1885年，Francesco Durante成功全切嗅沟脑膜瘤1例，开创了脑膜瘤外科治疗的先河。

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笔者认为，意大利医生Francesco Durante，是历史上目前有证可查地成功切除颅底脑膜瘤的第一人。这样的理解，似乎更确切。在杂志Neurosurgery，曾有史学文章——Francesco Durante: The History of Intracranial Meningiomas and Beyond，对Francesco Durante的生平以及其对脑膜瘤治疗所做出的贡献进行了详细地描述。详见Neurosurgery 59:389-396, 2006。在这篇文献中，Francesco Durante医生，施行嗅沟脑膜瘤切除术的时间是1884年6月1日。在Al-Mefty脑膜瘤专著中，该例嗅沟脑膜瘤切除术的时间是1885年，存在时间上的细微差异，需要引起注意。

现将此例嗅沟脑膜瘤病例进行简要复习。

患者表现：女性，35岁，嗅觉丧失、记忆障碍、左眼外凸1年余。运动、痛温觉正常。诊断：左侧颅内肿瘤，破坏嗅神经、压迫额叶、侵入眶内。

手术情况：氯仿麻醉。切口自左眶内侧，向上沿发际，弧形向外下，至左颞部。额眶骨瓣，大小约5cm²。肿瘤位于左侧前颅窝，并沿筛板上方向右生长。肿瘤侵及硬膜，呈分叶状，苹果大小，重约70g。眶顶受压，未见骨质破坏。左额叶受压移位。肿瘤基底附着于颅底硬膜。小心切除肿瘤，术中出血不多。术腔留置引流管1根，经肿瘤侵蚀形成的筛窦破口、左鼻孔引出。手术历时1小时。

术后情况：术后清醒，无手术并发症。术后第4天，停用鼻腔引流管。术后15天，患者出院。术后3个月，患者嗅觉功能、高级神经功能逐步恢复。

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1884年9月，Francesco Durante医生，在佩鲁贾举行的外科协会大会上，对此嗅沟脑膜瘤病例进行了报告。1887年，杂志《柳叶刀》（The Lancet），发表了此嗅沟脑膜瘤病例。1887年9月，在华盛顿哥伦比亚特区举行的世界医学会外科分会大会上，Francesco Durante医生，又将此病例进行了大会报告。

1896年3月，该患者因肿瘤复发行二次手术切除，术后病理为硬膜纤维肉瘤。患者术后恢复良好。对此例患者的最后一次报告，是在1905年。

Francesco Durante施行的此例嗅沟脑膜瘤手术，在脑膜瘤外科治疗史上具有重要意义。基于如下几点：（1）根据嗅觉减退、记忆障碍等临床表现，外科医生独立确诊患者疾病；（2）首次治疗硬膜内病变；（3）颅底病变，而非凸面病变；（4）病变是脑膜瘤，病理性质明确；（5）首次将不连续的颅骨碎片进行骨成形术；（6）根治性切除，术后12年内没有复发。

Cushing时代脑膜瘤外科治疗史

1999年11月，杂志Neurosurgery，刊发文章——Neurosurgery's Man of the Century: Harvey Cushing-The Man and His Legacy。Harvey Cushing教授，被评选为20世纪神经外科世纪人物。Cushing教授，在现代神经外科学术的诸多方面，发挥着重大作用，做出了很多重要的学术贡献。Cushing教授，也是脑膜瘤外科治疗史上的重要节点式人物。

1922年，Cushing教授，提出应按照肿瘤的组织起源规范学术命名，首次创造性使用“meningioma”一词。当时，针对“脑膜瘤”的描述命名，多种多样，杂乱无章。“Meningioma”一词的规范使用，无疑有利于学术发展。

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1938年，Cushing教授推出经典巨著《脑膜瘤：分类、局部特性、生长史、外科治疗效果》（Meningiomas: Their Classification, Regional Behaviour, Life History, and Surgical End Results）。该书堪称世纪经典，深受广大神经外科医生的喜爱。

Cushing教授的巨著《脑膜瘤》，于1914年开始起笔撰写，直到1937年才罢笔成书，历时约23年。此书所用的很多临床资料，是基于Cushing教授的313个脑膜瘤病例。

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在这些病例中，最著名的名人病例是：伦纳德·伍德将军（Leonard Wood）—镰旁脑膜瘤。曾有人断言，伍德将军脑膜瘤的发生，与其有头部外伤史有关。当然，这仅是一种推测。即使是在今日，头部外伤与脑膜瘤发生具有怎样的关联，依然也还没有弄清楚。

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1910年，Cushing教授为伍德将军施行了镰旁脑膜瘤分期切除术。术后的伍德将军恢复良好，在十七年内没有出现肿瘤复发。1927年，伍德将军因肢体抽搐查出肿瘤复发，遂接受再次开颅手术。不幸的是，伍德将军，因术后颅内出血而过世。

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Cushing教授的巨著《脑膜瘤》，被后世很多神经外科医生视为教科书。针对Cushing教授《脑膜瘤》的解读与研究，陆续产生了一些颇有价值的史学文献。如，2003年10月，杂志Journal of Neurosurgery刊发文章——Harvey Cushing版教科书《脑膜瘤》与上矢状窦前1/3脑膜瘤切除标准的历史起源（Harvey Cushing’s Meningiomas text and the historical origin of resectability criteria for the anterior one third of the superior sagittal sinus，J Neurosurg 99:787–791, 2003）

在Cushing教授的巨著《脑膜瘤》中，共有2个章节是关于镰旁脑膜瘤的治疗，分别是第20章与第21章（Chapters XX and XXI）。其中，Cushing教授，用绘图形式清晰说明了凸面脑膜瘤、镰旁脑膜瘤以及窦旁脑膜瘤这三者之间的起源部位差异，进而回答了什么是真正的镰旁脑膜瘤。

Cushing教授，在从事脑肿瘤切除的早期阶段，常常因术中大量出血而被迫中止手术。1925年，在美国医学会会议上（American Medical Association meeting），Cushing教授首次接触到电切外科技术。

Samuel Harvey，Cushing教授的一名学生，建议Cushing教授应在开颅手术中尝试使用电凝止血技术。果不其然，Cushing教授在应用电凝止血技术后，患者的术后死亡率从27.2%降至8.9%。

Harvey Cushing教授，对电切、电凝等外科技术在神经外科中的推广应用，做出了引领性的历史贡献。2005年4月，杂志Journal of Neurosurgery曾刊发史学文章Battling blood loss in neurosurgery: Harvey Cushing’s embrace of electrosurgery，对Cushing教授的贡献进行了详细地描述。由于电切、电凝止血技术等应用，脑膜瘤切除过程中的出血明显减少。

显微神经外科脑膜瘤治疗史

1998年，Neurosurgery刊发文章——手术显微镜的历史：从光学放大到显微神经外科（History of the operating microscope: from magnifying glass to microneurosurgery）。此文，详细介绍了手术显微镜的历史。笔者认为，类似的文章是为1999年该杂志“神经外科世纪人物”的推出（Man of the Century），进行地前期酝酿与铺垫。

2007年12月，张玉琪教授在《中华神经外科杂志》撰文：手术显微镜在神经外科的应用历史和作用。2009年9月，Neurosurgery Focus刊发文章——手术显微镜：过去、现在与将来（Operating microscopes: past, present, and future）。

2010年，来自Yasargil教授的文章Personal considerations on the history of microneurosurgery（J Neurosurg 112:1163–1175, 2010），开篇即撰写显微镜与手术显微镜。什么是显微神经外科？文中，从“显微”，到“显微镜”，再到“手术显微镜”，步步深入阐述，“显微神经外科”之概念与理念，渐渐明晰，渐渐阐明。

手术显微镜的前世今生，这无疑是一个极具吸引力的研究命题。Rudolf Fahlbusch教授，在会议演讲中曾展示——What do you consider the biggest neurosurgical invention in the last 100 years? 调查问卷显示，半数以上的受访者选择Operating microscope。

自20世纪50年代中后期起，手术显微镜在神经外科逐步得到推广应用。由于良好的深部照明与放大，手术显微镜的应用，使得脑膜瘤的外科治疗发生革命性、划时代性发展。

借助手术显微镜，神经外科医生可以更好地沿肿瘤界面进行分离显露，可以更好地观察肿瘤与血管神经的关系，进而达到切除病变、保护血管神经。显微神经外科技术的大发展、广普及，使得脑膜瘤在切除过程中的出血明显减少，也使得脑膜瘤残留与复发现象日趋减少。

有关脑膜瘤切除程度与复发关系的研究，可以检索到多篇相关文献，其中最著名的文献是1957年Simpson脑膜瘤切除程度分类，详见Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957; 20(1)22-39。

Simpson脑膜瘤切除程度分类：Ⅰ级切除：彻底切除，脑膜瘤及其附着的硬膜、受侵的颅骨均切除；Ⅱ级切除：全切除，肿瘤瘤体完全切除，但与其附着的硬脑膜没有切除，仅作电灼；Ⅲ级切除：肉眼切除，瘤体切除，但与之粘连的硬脑膜及颅骨未作处理；Ⅳ级切除：次全或部分切除，有相当一部分瘤体未切除；Ⅴ级切除：开颅减压，肿瘤仅活检。

1993年，Al-Mefty医生在Neurosurgery撰文提出“Grade zero removal”，即0级切除，连将肿瘤周边2cm的硬膜切除。0级切除，适用于凸面脑膜瘤，不适用于颅底脑膜瘤。0级切除，进一步减少了凸面脑膜瘤切除术后的复发。详见原始文献：Kinjo T, Al-Mefty O, Kanaan I. Grade zero removal of supratentorial convexity meningiomas. Neurosurgery 1993;33(3): 394-399。

手术显微镜的应用、显微神经外科器械的发展、显微神经颅底解剖的研究、颅底外科手术入路的发展，更是为颅底脑膜瘤的手术切除带来革命性突破、历史性进步。

颅底脑膜瘤手术切除的历史，其实是颅底外科发展的缩影。颅底脑膜瘤的手术切除策略，主要有两点：

（1）争取早期切断肿瘤基底血供；

（2）肿瘤分块切除、瘤内减压。如何实现颅底脑膜瘤的最大限度安全切除，如何良好地显露肿瘤基底，如何早期断肿瘤基底血供，如何对硬韧的脑膜瘤进行分块切除，这些临床问题的提出与解决，促进着颅底外科手术入路的不断发展。

总体来看，自20世纪80年代起，颅底外科手术入路研究，进入日益蓬勃开展阶段。在20世纪80年代，日本颅底外科团体，以Hakuba教授、Fukushima教授、Kawase教授等为代表，在海绵窦、中颅窝解剖研究方面，卓有成绩，走在世界前列。相应地，日本颅底外科团体，在中颅窝入路、经岩骨入路等方面，做出很多创新性贡献，进而受到世界神经外科同道的广泛关注。

Hakuba教授的扩大中颅窝底入路、Kawase教授的岩前入路，以及Fukushima教授经常展示的岩前后联合入路，这些入路从侧方突破岩骨之阻碍，近距离直达岩斜区，进而有助于早期显露岩斜区脑膜瘤的基底，有助于早期切断肿瘤血供，减少出血。

同样是在20世纪80年代，斯洛文尼亚的Dolenc教授，在前床突磨除、床突三角利用、安全进入海绵窦等研究方面，成绩斐然，走在世界前列。通常所说的Dolenc三角、Dolenc入路，冠以“Dolenc”，都是在纪念Dolenc教授的主要学术贡献。Dolenc教授依然健在，至今依然活跃在国际学术界。

在翼点入路蝶骨嵴磨除基础之上，通过断眶颧前床突磨除，进而发展出“眶颧Dolenc入路”形式。眶颧Dolenc入路，是前床突脑膜瘤切除、海绵窦脑膜瘤切除的常选入路。在前外侧方向上，沿蝶骨小翼由浅入深，从蝶骨嵴磨除推进到前床突磨除，眶颧Dolenc入路，无疑是翼点入路的一种拓展形式。

自20世纪80年代中期起，以Heros教授、Sekhar教授、Spetzler教授等为代表人物，逐步开展远外侧入路的探索研究。基础远外侧入路，以及其经髁、髁上、髁旁等拓展应用，为枕大孔区脑膜瘤切除带来新突破、新发展。远外侧入路，是在后外侧入路方向上探索枕大孔区病变的处理。

自20世纪90年代起，Rhoton Society显微神经解剖团体，对颅底解剖、颅底手术入路等进行了一系列的研究。这些研究的成果，集中体现在2000年后颅窝显微解剖系列、2007年颞骨解剖与入路系列。值得注意的是，在2007年颞骨解剖与手术入路系列中，有两个章节是有关乙状窦前入路解剖的内容。迷路后入路、经迷路入路、经耳蜗入路，是乙状窦前入路的三种表现形式。目前，临床实践中多使用乙状窦前迷路后入路形式。乙状窦前入路，为传统经典的手术入路，是颅底外科入路培训的必备内容。全斜坡宽基底附着的脑膜瘤切除，常常首选乙状窦前入路。

工欲善其事，必先利其器。在显微神经外科时代，脑膜瘤外科治疗的历史进程中，处处可见显微器械革新应用的影子。借助手术显微镜，实现深部照明与放大；借助双极电凝器，实现精确止血、确定性止血；借助高速磨钻，实现颅底骨质磨除，达到良好显露。

早在20世纪60年代，美国的耳科医生House，就已大量使用磨钻，磨除乳突骨质、磨除骨性半规管等，进行耳科疾病的治疗。House医生可谓是使用磨钻的先驱代表人物。耳科医生使用磨钻，是耳鼻喉侧颅底发展史上浓墨重彩的一笔。

瑞士苏黎世大学耳鼻喉医生Ugo Fisch，曾师从House医生，学习磨钻的应用。 Ugo Fisch教授开创的颞下窝入路Type A、TypeB、TypeC，奠定了耳鼻喉侧颅底手术入路的发展框架。1988年，Ugo Fisch教授，推出经典巨著——Microsurgery of the Skull Base。没有磨钻的使用，就没有耳鼻喉侧颅底的发展。

自20世纪80年代起，神经外科颅底专业日益发展壮大。神经外科人探索颅底手术入路的研究，蓬勃发展，如火如荼。高速磨钻开始在神经外科广泛应用。Dolenc教授硬膜外磨除前床突、Kawase教授硬膜外磨除岩尖，Fukushima教授菱形窝磨除等等，都是利用磨钻推进颅底外科入路研究的典型例证。

磨钻在颅底脑膜瘤切除术中的作用，主要有两点：

（1）开颅阶段，通过磨除前床突、后床突、岩尖、道上结节、颈静脉结节、枕髁等，实现相应区域的良好显露；

（2）选择合适的病变，在肿瘤全切、电灼附着的硬膜后，再次使用磨钻磨除肿瘤基底骨质至松质骨出血，再用骨蜡止血，以求达到根治性切除（radical resection）。

借助磨钻的使用，既往很多专家比喻的“颅底无人区（no man’s land）”，现在已经不再是手术的禁区了。通过选择合适的手术入路，通过内镜辅助切除，通过借助影像导航、电生理监测等，海绵窦脑膜瘤、岩斜脑膜瘤等，多数可以实现全切。复杂病变，如蝶岩斜型脑膜瘤等，通过一期手术或分期手术，通过使用联合入路等，多数也可实现全切或者得到有效控制。

“颅底无人区”的消失，有磨钻使用的一份功劳。当然，显微神经解剖学的发展、显微手术器械的改进、显微操作技术的提高等，也是攻克“颅底无人区”的重要作战力量。

体积巨大的脑膜瘤、位置深在的脑膜瘤、颅底脑膜瘤等，多采用分块切除策略。在分块切除过程中，双极电凝的使用，对于控制出血、减少出血、精准止血，做出巨大贡献。

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如同Yasargil教授一样，美国纽约Leonard J. Malis教授，也是显微神经外科的先驱代表性人物之一。Malis教授，早年在神经生理学方面颇有造诣，是知名的神经生理学家。自1970年至1991年，Malis教授担任纽约Mt. Sinai医学中心神经外科主任。 20世纪80年代，Malis教授，将自己研制的双极电凝样品，在自己的实验室内进行反复测试、改造，之后再批量生产并向神经外科界推广应用。Malis教授，对双极电凝器在神经外科的推广应用做出了巨大贡献。

对于需要分块切除的脑膜瘤、对于血供丰富的脑膜瘤，双极电凝的使用，能够有效控制出血，实现出血点的精准性确定性止血。无疑，手术显微镜与双极电凝器，是开展显微神经外科工作的两大利器。

对于质地硬韧的脑膜瘤，常常需要借助超声吸引器进行分块切除；对于与颅底血管密切的脑膜瘤，常常使用术中超声、术中影像导航等。换言之，一部脑膜瘤的外科治疗史，其实也是一部手术器械革新应用的历史。自进入显微神经外科时期以来，显微手术器械的革新应用，在脑膜瘤外科治疗进程中都能发现它们的存在。

内镜神经外科治疗脑膜瘤的历史

20世纪90年代中期，德国美因茨大学Axel Perneczky教授，逐渐提出锁孔外科、内镜辅助显微外科等新理念。1999年，Axel Perneczky教授，推出经典著作——Keyhole Concept in Neurosurgery with Endoscope-Assisted Microsurgery and Case Studies。从内容上看，该书主要在展示锁孔显微神经手术，病例选择也多为颅内动脉瘤的处理。经颅内镜辅助显微锁孔手术，以使用显微镜为主，必要时使用内镜为辅，是该书在技术手段上的特点。该书展示了额底脑膜瘤、蝶骨嵴内侧脑膜瘤、岩斜脑膜瘤的锁孔外科治疗，但展示的图片多为显微镜下术野图片，没有给出经颅内镜辅助脑膜瘤切除的图片。

20世纪90年代中后期，意大利那不勒斯的Paolo Cappabianca教授团队，开始大力发展经鼻内镜颅底外科技术。与此同时，美国匹兹堡内镜团队，也开始大力发展经鼻内镜颅底外科。经鼻（口）内镜颅底技术，经过二十余年的发展，陆续涌现出一些知名专家，如Cappabianca教授、Kassam教授、Gardner教授、Miranda教授等等。

自2000年以来，Rhoton Society亦是与时俱进，围绕经鼻（口）内镜颅底解剖研究，产生了多篇颇具临床指导意义的文献。经鼻（口）内镜颅底入路培训，也已经成为目前颅底解剖培训的必备内容。

以内镜经鼻蝶入路为基础，向前拓展的入路主要有经鞍结节-蝶骨平台入路；向下拓展的入路主要有经上中下斜坡入路；向旁正中方向拓展的入路主要有经后床突入路、经上颌窦-翼突入路等等。

经鼻内镜颅底解剖与手术入路研究，为临床开展经鼻内镜颅底脑膜瘤切除，提供了必要准备、巨大支撑。从颅底中线区脑膜瘤切除，到旁中线区脑膜瘤切除；从前颅底脑膜瘤切除，到鞍旁脑膜瘤、岩斜脑膜瘤、枕大孔脑膜瘤切除；从侵及单一颅窝脑膜瘤切除，到侵及多窝的复杂脑膜瘤切除；从乏血的脑膜瘤切除，到高血运脑膜瘤切除等等，以上所述特点，也体现了经鼻内镜颅底脑膜瘤切除的大体发展历程。

经鼻内镜前颅底中线区脑膜瘤切除，如鞍结节脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤切除等，目前在技术上已经非常成熟，也已经有多家国内外单位进行了临床病例报告。江西南昌洪涛教授团队，在国际上率先开展经鼻内镜前床突脑膜瘤切除术，值得广大同道追踪关注。

从颅底外科入路发展史来看，显微镜下基底入路的使用（transbasal approach），促进了前颅底重建研究。这是从颅底上方进行的前颅底重建，主要使用骨膜、钛板等进行重建，预防脑脊液漏。经鼻内镜前颅底手术，从颅底下方进行前颅底重建，主要使用鼻粘膜瓣、人工硬膜、脂肪等。应该说，经鼻内镜颅底技术，从另一个方向维度上，进一步促进了颅底重建研究。

自20世纪80年代起，日本颅底外科专家团体，对经岩骨入路切除岩斜脑膜瘤展开了一系列的临床研究。时至21世纪，日本内镜颅底专家，对经鼻内镜处理岩斜脑膜瘤表现出浓厚的学术热情。2019年4月27日，北京内镜神经外科国际学术研讨会，在人卫酒店隆重开幕。日本内镜专家Masahiro Shin教授的报告题目为：Innovative Endoscopic Approaches for Petroclival Tumors，其中就曾展示内镜经鼻蝶岩前入路岩斜脑膜瘤的处理。

经鼻内镜切除颅底脑膜瘤的突出优势是：

（1）早期显露肿瘤基底，进而早期切断基底血供，减少出血。

（2）肿瘤附着的颅底骨质，在肿瘤显露过程中已经被磨除，进而实现一定意义上的“SimpsonⅠ级”切除。

（3）颅底脑膜瘤，常常将颅底的血管神经推挤至上外方向。在颅底血管神经内侧、下方，分块切除肿瘤，有利于血管神经的保护。特别指出，经鼻内镜切除脑膜瘤，术毕进行良好的颅底重建，减少脑脊液漏、颅内感染，依然是任重而道远。

自20世纪90年代至今，经颅内镜技术，经过二十余年的发展，已经取得了令人瞩目的辉煌成就。从经颅内镜辅助神经外科，到全程使用内镜神经外科，这种发展景象，体现着内镜器械设备的改进，体现着内镜操作技术的提高，也体现着神经外科人对“内镜”地位的再认识。

经颅内镜脑膜瘤切除术的手术通道，通常有两种方式：

（1）经皮层造瘘进入脑室系统，分块切除脑室内脑膜瘤；

（2）利用脑内自然裂隙，如利用后纵裂、幕下小脑上间隙，切除松果体区脑膜瘤等。

经颅内镜手术的发展，与经颅内镜解剖学研究，相辅相成，彼此促进，彼此融合。例如，Rhoton Society，在2017年6月JNS推出文章——Midline and off-midline infratentorial supracerebellar approaches to the pineal gland，对幕下小脑上入路处理松果体病变进行了深入的经颅内镜解剖学研究。类似的内镜解剖学文献，对于松果体区脑膜瘤切除、小脑幕脑膜瘤切除，具有一定的指导意义。

复旦大学中山医院张晓彪教授团队，在经颅内镜技术方面，在国内外处于领先水平。张晓彪教授团队，利用经颅内镜幕下小脑上入路处理松果体区脑膜瘤，已经治愈了大量患者，积累了丰富的治疗经验。

内镜充分发挥抵近观察、多角度观察、多通道观察等优势，内镜看到的绝不是管窥的狭小视野，而是全景式、无视野死角的手术图景。

利用经鼻内镜、经颅内镜切除脑膜瘤，对分块切除肿瘤过程中控制出血提出了更高的要求。镜下精彩的手术视界，是无血的视界。对于合适的病例，行脑膜瘤血供介入栓塞，有利于减少术中出血。

近两年来，机器人、人工智能，与内镜技术相融合的研究，已经在进行之中，其结果值得期待。

有关脑膜瘤的学术著作、
学术会议以及学术组织

现枚举书名中出现“Meningioma”字样的几部图书。1938年，Harvey Cushing教授编写专著《脑膜瘤》（Meningiomas）；1963年，Jules Calvin编写专著《侧脑室脉络丛脑膜瘤》（Choroid plexus meningiomas of the lateral ventricle）；1991年，Ossama Al-Mefty编写专著《脑膜瘤》（Meningiomas）；2011年，Ossama Al-Mefty又编写第2版《Al-Mefty脑膜瘤》（Al-Mefty’s Meningiomas Second Edition）。

国际脑膜瘤协会，是围绕脑膜瘤专题研究而成立的国际性学术组织。国际脑膜瘤协会大会（International Congress on Meningiomas），定期召开，其中第2届国际脑膜瘤大会在美国阿肯色州小石城召开。2017年11月2日，在北京国家会议中心，天坛医院牵头承办了世界脑膜瘤大会（国际脑膜瘤协会大会）。2017年，国际脑膜瘤协会时任主席是日本大阪的Kenji Ohata教授。

学习脑膜瘤外科治疗史的意义
以及脑膜瘤外科治疗面临的挑战

现代神经外科的每一项技术进步，都可以在脑膜瘤治疗中得到体现。同时，脑膜瘤治疗中遇到的问题与解决，又促进了现代神经外科的技术进步。这一观点，也是Al-Mefty教授的学术观点。

脑膜瘤外科治疗史研究，其实是一个庞大的学术问题，很难用几页文字说清道明。脑膜瘤外科治疗史研究，涉及很多方面：

（1）脑膜瘤外科治疗史上的关键人物研究；

（2）脑膜瘤外科治疗中手术器械革新应用研究；

（3）有关脑膜瘤切除程度把握的历史流变，如，从肿瘤残留，到肿瘤全切，再到充分权衡肿瘤全切与生命质量的关系，这种切除程度把握的变化，体现着“以人为本”，而非“以肿瘤切除为本”；

（4）Simpson切除分级的适用与局限。特别是针对经鼻内镜颅底脑膜瘤切除，Simpson切除分级体系面临着哪些挑战；

（5）脑膜瘤外科治疗中控制出血的历史演变研究；

（6）脑膜瘤外科治疗史，与介入栓塞术、立体定向放射外科之间的历史关系；

（7）脑膜瘤外科治疗进程中，脑膜瘤外科病理学分类的演变史；

（8）脑膜瘤外科治疗与医学影像利用，如MRV的术前评估意义等等。

脑膜瘤外科治疗中依然存在的严峻问题：

（1）海绵窦脑膜瘤、岩斜脑膜瘤、颅鼻眶沟通脑膜瘤等，如何实现安全且最大限度切除( radical but safe resection )；

（2）复杂脑膜瘤切除，如蝶-岩-斜型脑膜瘤等，是一期切除，还是分期手术；是单一入路切除，还是联合入路切除；是否接受残留，以及残留肿瘤放射治疗的利弊；

（3）复发脑膜瘤、多次复发脑膜瘤的治疗选择，是否依然推荐首选手术切除；

（4）高血运脑膜瘤，术前行介入栓塞，存在合理性、必要性。那么，激进的对绝大多数脑膜瘤行术前栓塞，效仿北美，是否适合我国的国情；

（5）特殊人群脑膜瘤的治疗，如，老年脑膜瘤、儿童脑膜瘤的治疗时机如何掌握；

（6）颅内多发脑膜瘤的治疗抉择；

（7）无症状脑膜瘤的处理策略，以及干预时机等等。

文无第一，武无第二。针对脑膜瘤外科治疗史，不同的学者，有着不同的行文，真可谓仁者见仁，智者见智。以史为鉴，把握好现在，争创脑膜瘤治疗的美好未来。笔者才疏学浅，洋洋洒洒八千字余，书写脑膜瘤外科治疗史，多存不当之处，敬请批评指正。

主要参考文献

1. Devi Prasad Patra, Amey Rajan Savardekar, Meningioma: The Tumor That Taught Us Neurosurgery, World Neurosurg. (2018) 118:342-347.

2. Francesco Tomasello, Antonino Germano`, Francesco Durante: The History Of Intracranial Meningiomas And Beyond, Neurosurgery 59: 389-396, 2006

3. RajK. Shrivastava, Salomao Segal, Harvey Cushing’s Meningiomas Text And The Historical Origin Of Resectability Criteria For The Anterior One Third Of The Superior Sagittal Sinus, J Neurosurg 99:787–791, 2003

4. J. Voorhees, et al. Battling Blood Loss In Neurosurgery: Harvey Cushing’s Embrace Of Electrosurgery, J Neurosurg 102:745–752, 2005

5. Franco DeMonte, Michael W. McDermott, Ossama Al-Mefty, Al-Mefty’s Meningiomas Second Edition, 2011, Thieme Medical Publishers, Inc.

6. M.G. Yasargil, Microneurosurgery In 4 Volumes ⅣB Microneurosurgery Of CNS Tumors, 1996, Thieme Medical Publishers, Inc.

7. Axel Perneczky, Keyhole Concept in Neurosurgery with Endoscope-Assisted Microsurgery and Case Studies, 1999, Thieme Medical Publishers, Inc.