前言

浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，由朱永坚主任负责牵头。经过十余年的发展，取得了较大成绩，尤其在脊柱脊髓微创外科方面颇有特色（显微镜，或联合内镜，单独内镜），脊柱退变性疾病的后路经皮内镜手术在国内有较高声誉。同时，也对严重的颈椎退变疾病，开展经典的颈椎前路和后路手术。在对脊髓进行彻底减压的同时，维护脊柱稳定还是相当重要。本期开始系列报道科室脊柱脊髓亚专业组的相关病例，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科脊柱亚专业同道的指导，交流，以期推动我国脊柱神经外科的共同提高。

病史简介

患者女，61岁，因“双下肢乏力1年，加重伴行走不稳半年”入院。

患者1年前无诱因下出现双下肢乏力，伴有双膝盖平面以下麻木，不能长距离行走。其后半年期间症状逐渐加重，双上肢感觉正常，活动无障碍，无心悸胸闷，无头晕恶心等不适,当时未重视。其后半年症状渐加重，有脚踩棉花感，行走不稳。外院经MRI检查诊断为“腰椎间盘突出+腰椎椎管狭窄”（片子不详），行腰椎间盘切除术，术后上述症状未缓解。近半年患者感上述症状较前进一步加重，伴有行走困难，查磁共振提示“颈3-7椎间盘突出，颈椎管狭窄”，为求进一步诊治来浙江大学医学院附属第二医院，门诊拟“颈椎管狭窄、腰椎术后”收入院。

患者于18月前，在浙江大学医学院附属第二医院骨科行“左膝关节置换术”，14月前，因左股骨骨折，行“左股骨内固定术”。

图1. A、B：腰椎间盘突出融合内固定术前及术后；C：左膝关节置换术、股骨内固定术后。

入院查体：一般情况良好，颅神经检查无殊。腰部及左膝及大腿可见手术疤痕。颈抗（-），抬头肌力V级，双上肢肌力V级，肌张力正常，Hoffmann征（+），右下肢肌力IV级，左下肢肌力III级，肌张力升高，双侧膝关节以下浅感觉减退， 双侧踝阵挛（+），Babinski征（+）。

影像学检查：颈椎磁共振（2019年6月18日）提示：颈3-颈7椎间盘突出，颈4/5黄韧带增厚钙化，颈椎管狭窄，颈髓受压（图2 A、B）。胸椎磁共振（2019年6月23日）提示：胸10/11,胸11/12椎间盘突出、黄韧带肥厚骨化，相应椎管狭窄；胸10-11水平脊髓水肿（图2C）。

图2.  A、B：颈4/5椎管狭窄；C：胸10/11椎管狭窄。

术前科室讨论：患者颈、胸椎多节段狭窄，有脊髓受压，手术指征明确，可考虑多部位一期手术减压治疗。考虑到患者已经历多次手术，其本人对手术有一定畏惧感，且对手术效果的担忧，患者椎体束征阳性，双下肢乏力行走不稳，以颈4椎管狭窄的减压对其症状缓解可能更有帮助，建议可先行颈椎管狭窄减压，若效果良好再考虑胸椎管狭窄减压。与患者家属充分沟通后，按计划分期行减压手术。

经术前准备后，患者在全麻下行颈4/5椎管减压术+黄韧带部分切除术，手术经过顺利。术后患者一般情况可，双上肢肌力V级，肌张力正常，双下肢麻木感较术前明显缓解，右下肢肌力较术前改善，左下肢仍感沉重，活动感乏力。两周后在全麻下行胸10/11椎管减压术，手术经过顺利。术后患者恢复顺利，右下肢肌力IV+级，左下肢肌力III级。左下肢仍有麻木，稍感沉重。

患者术后三月随访，功能及影像学效果均较满意（图3），专科查体：双上肢肌张力正常，肌力V级，Hoffmann征阴性，腱反射（++）。右下肢肌力V级，左下肢肌力IV级, Babinski征未引出。

图3. A：颈4/5椎管狭窄术前与术后；B：胸10/11椎管狭窄术前与术后。

颈、胸、腰段椎管由于发育性、代谢性或者退变性等原因，均可出现椎管狭窄，但多见于颈椎和腰椎等活动多的节段部位^[1]。颈、胸、腰椎多节段的三重椎管狭窄的发病率低，目前相关的诊断、治疗等相关文献报道相对少见^[2-4]。本例患者入院前对其症状主诉已进行两次手术治疗，均没有取得预期效果甚至有所加重，其诊治决策过程值得我们反思和探讨。

颈、胸、腰椎多节段椎管狭窄症患者大多病程长，往往经历过多种多样的治疗经历，对疾病的发展变化难以清楚地表述。此类患者均有上运动神经元症状和下运动神经元症状，且症状相互交织，容易漏诊、误诊^[5]。诊治过程中首先应详细地询问病史，引导患者提供对疾病诊断有价值的信息；进行认真细致的体格检查尤为重要，其可通过关注颈、腰、胸椎病变各自特有的阳性体征，并进行分析判断，明确主病灶及责任节段；另外还需完善各类辅助检查，拍摄过伸过屈位X片、CT平扫及三维重建、相关颅脑和脊柱的MRI、神经电生理检查等，根据患者症状、阳性体征及影像学资料，强调三者相结合的一致性，方可得出诊断，单纯的影像学征象而无症状、体征不能诊断此病。

分期手术选择的先后顺序是此疾病的另一大难点。此患者出现行走不稳无力，脚踩棉花感，表现为脊髓源性间歇性跛行，体征为双侧肌张力增高，腱反射活跃，Babinski征及Hoffmann征阳性，踝阵挛阳性，为颈髓上位运动神经元受压的典型症状为主，故我们选择优先处理颈段椎管主病灶及责任节段。有学者通过比较分期手术治疗颈、腰椎管狭窄症后再次手术的比例，发现先行主病灶及责任节段，可明显提高术后JOA评分及ODI指数，减少二期手术率^[8]，且在以颈椎为主病灶的患者中，如果首先治疗腰椎管狭窄症，与颈椎管狭窄症相关的症状有可能会急剧恶化^[9]。所以，在行椎管减压手术前，特别在腰椎减压患者狭窄手术前，对查体中发现不能完全有腰椎病变解释的阳性体征时，应行全脊柱MRI检查，除外多节段的狭窄及其他如占位性病变或血管性病变可能^[10]。现实工作中，受限于医保等政策，多数医院没有全脊柱磁共振这一检查项目，也不允许一次性做多部位MR检查，而且目前的门诊排班制度使得患者常常需多次不同的门诊时间由不同的医师接诊，导致诊治处理思路缺乏连贯性，这也是造成临床漏诊或误诊的不可忽视的重要因素。

综上，对于因脊柱退行性疾病拟行手术的患者，我们应警惕存在漏诊或误诊的可能，务必追求病史、体征、影像三者的统一。遇有疑难者，需做更全面的检查，综合分析确定主病灶及责任节段，不能被局部的病灶掩盖可能存在的更重要的病症，避免患者蒙受不必要的手术创伤。

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（本文由浙二神外周刊原创，诸暨市人民医院神经外科进修医生徐龙彪整理，浙江大学医学院附属第二医院朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）