今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第144期，由深圳市宝安区福永人民医院张亮亮、文宁郁、张景利带来的：脑室型颅内压探头治疗重型颅脑创伤患者一例，文末由四川大学华西医院神经外科颅脑创伤专业组组长、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员杨朝华教授作出精彩点评，欢迎观看、阅读。

急性重型颅脑损伤：

①左颞顶及右颞脑挫裂伤并脑内血肿

②双颞顶骨骨折并双颞硬膜外血肿

③创伤性蛛网膜下腔出血

④脑室内出血

⑤左蝶骨及颧弓骨折

⑥左额顶头皮挫裂伤

入院处理措施

1. 患者意识嗜睡状，唤醒后可配合体查，结合头颅CT情况暂先保守治疗。

2. 右美托咪定静脉泵入充分镇痛镇静。

3. 吸氧、监测生命体征变化及密切观察神志、瞳孔变化。

4. 清创缝合，伤后6小时左右复查头颅CT。

病情分析

1. 患者此时仍呈嗜睡状，静脉泵入镇痛镇静药物控制下，大声音呼唤患者能醒，并能正确回答部分问题。监测生命、神志及瞳孔情况稳定。

2. CT特点：

1）双侧颞部硬膜外血肿量增多，右侧约25ml，左侧约10ml。

2）左侧侧裂周围广泛脑挫裂伤。

3）脑内散在出血点。

4）中线无明显移位。

5）第三、四脑室有血凝块，双侧脑室前角稍钝，考虑脑脊液循环可能受影响，但尚未形成脑积水。

目前根据意识和CT所示，颅内压尚在可控范围，因为血肿在两侧属不稳定型血肿，行一侧手术时可能另外一边血肿增大可能。暂时密切观察，必要时随时复查头颅CT或手术治疗。

处理措施：继续保守治疗，密切观察神志及瞳孔变化。

患者意识状态无明显变化，使用镇静镇痛药物稍嗜睡，可唤醒对答。

根椐CT见脑内多处小血肿形成，脑水肿明显，考虑颅内压力明显升高。

处理：向患者家属说明病情，予植入脑室型颅内压探头，可引流脑脊液达内减压目的。仍做好随时开颅去骨瓣准备。

治疗方案

• 颅内压探头植入后若压力不高则继续保守治疗，密切观察生命体征及神志、瞳孔变化。

• 选用高渗盐水、甘露醇静脉滴注脱水降颅压。

• 向患者家属谈话，做好需要随时开颅去骨瓣手术准备。

患者颅内压探头植入术后2天起颅内压明显升高，9月19日患者颅内压持续35mmHg以上，晚上20时患者意识转差，GCS评分下降至10分（E3+V3+M4），呼吸急促，呼吸频率达30次/分。急诊查头颅CT。

病情分析

• 根椐头颅CT见脑组织广泛肿胀，脑室受压变窄，但环池尚清晰可见，中线无明显移位。

• 考虑颅内压升高系因脑水肿高峰期到来所致，同时伴有患者意识转差，GCS评分降低。但此时患者仍可唤醒，结合头颅CT显示环池清，中线无移位。暂采取降颅压措施并密切观察病情变化。

治疗方案

• 加用20%白蛋白 50ml  q12h配合速尿40mg与3%高渗盐250ml q12h交替，甘露醇 125ml q6h，控制液体入量，密切注意出入量变化，量出为入。

• 改善通气，床边气管切开，及时排痰，调整体位（床头由30度抬高至45度）。

• 向患者家属沟通说明病情，如病情进一步加重，颅内压持续升高时行开颅去骨瓣减压术。

• 经处理后连续监测颅内压逐步下降并低于30mmHg。

治疗过程

• 患者伤后第3天至第9天意识状态一直处于嗜睡状，可唤醒并简单配合检查，按嘱动作，监测颅内压偏高。

• 患者于伤后9天置入腰大池引流持续引出血性脑脊液。

• 伤后11天因颅内压探头数椐不准（显示负数），考虑数椐漂移。予拔除脑室内颅内压探头。

伤后21天时病情

头颅CT血肿基本吸收，脑水肿明显消退，脑沟脑回显现，中线居中。

患者意识清醒，可正确对答，自动睁闭眼，能配合体查，四肢肌力约3级。可自行床上排便，逐步进入康复阶段。

患者目前状态（伤后近2个月）

神志清楚，对答切题，语句不连贯，发音可辩听，记忆力、立体定向、计算力较差，肺部感染现已得到控制。四肢肌力4－级，肌张力不高。搀扶下可自由活动，现处于康复、肢体功能锻炼阶段。

1. 患者伤后2周内一直处于颅内高压临界的危重时期，治疗策略选择尤为困难。

2. 早期行双侧开颅清除血肿或许能让医师免却病情突变的风险，但一侧开颅后对侧的血肿量存在增加之虞。左侧侧裂周围脑挫裂伤严重，如出血量增多会使静脉回流受阻脑水肿加重。

3. 保守治疗医护患三者承担的责任及风险较大，颅内压持续较高的状态会加重继发性脑损伤，待出现不可逆性颅内高压是再手术治疗，预后将会将大打折扣。

4. 病情评估应联合临床表现、颅内压、CT影像综合评估。此例患者中线结构无明显移位、环池基本清晰，意识状态状态无明显加重，其虽然颅压高，但在多种降颅压措施处理及严密监控下保守治疗，平稳度过水肿高峰期，患者最终获得良好预后。