自发性脑出血（ICH）患者病情急而重，预后不良；不到一半患者存活1年，1/3存活5年。脑室内出血（IVH），大约占ICH的45%，常伴有梗阻性脑积水，患者的功能预后更差。ICH部位对IVH后功能预后的影响，对选择适合的治疗方法非常重要。自发性ICH最常累及基底神经节和丘脑。美国约翰霍普金斯大学医学院神经内科重症监护室的Vahid Eslami等研究ICH部位对重度IVH患者预后影响的分析结果，发表于2019年7月的《Stroke》杂志上。

该研究纳入CLEAR-Ⅲ临床试验的ICH患者。CLEAR-Ⅲ试验是一项多中心、随机、双盲和安慰剂对照试验，目的是评估采用脑室外引流加脑室内应用阿替普酶（alteplase，即rt-PA）溶化、引流和清除脑室内积血以及控制颅内压，改善预后。应用第4代CT扫描确定ICH部位。ICH部位分为脑叶、丘脑、基底节即苍白球（GP）和壳核、尾状核头、内囊前肢和后肢即前肢内囊（ALIC）和后肢内囊（PLIC)。所谓脑叶出血就是指，除丘脑、基底节、尾状核或内囊以外的脑结构出血。出血涉及≥2个脑区时，必须记录出血的所有部位。最大血肿部位是原发性ICH的位置。CT扫描显示，2个轴向层面上均有高密度（CT值＞40 Hu单位）病灶为ICH部位。采用双盲法，由3名专业人员独立应用基于阈值（CT值5-33 Hu单位）的半自动方法计算发病时、72小时的血肿和血肿周围脑水肿（PHE）体积。排除CT扫描未发现脑内出血病灶的原发性脑室内出血患者。

研究的主要结果为发病后30天和6个月时死亡和功能预后不良，即mRS评分4-6以及独立生活能力受损，即美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）＞4、中风影响规模（SIS）评分平均＜60以及Barthel指数（BI）＜86。16例CLEAR Ⅲ临床试验参与者还完成EuroQol视觉模拟量表；发病30天时EuroQol视觉模拟量表评分＜50，180天时评分＜70定义为不良。

共纳入467例CLEAR Ⅲ临床试验参与者，30天和6个月时失访率分别为1.2%和1.8%。发现1003个不同解剖部位的ICH病灶。最常见的ICH部位为丘脑332例（71.1%），其次是尾状核219例（46.9%）、PLIC188例（40.3%）、GP/壳核127例（27.2%）、ALIC108例（23.1%）和脑叶29例（6.2%）。在原发性ALIC、PLIC、GP/和壳核出血时，ICH主要累及丘脑和尾状核。丘脑原发性出血涉及内囊后肢和尾状核多见。尾状核原发性出血时，丘脑是主要涉及的部位。

ICH和IVH出血平均体积分别为9.9±7.4mL和28.7±23.8mL。单因素分析表明，原发性丘脑出血和非原发性丘脑出血患者的预后均明显差。调整混杂因素后，原发性丘脑出血与发病后30天和180天功能预后不良、30天和180天的死亡率独立相关。丘脑出血的部位与出血体积的共同作用对功能预后不良的影响显著，提示丘脑出血预后不良率高于非丘脑脑出血。

调整混杂因素后，丘脑出血与30天时和180天时的死亡率、功能预后不良仍显著相关。尾状核出血患者在180天时死亡率较低；ALIC出血患者30天时死亡率较低，而在180天时，与NIHSS评分和BI指数显著较差相关。PLIC出血与30天时SIS评分较差、180天时BI指数较差显著相关。GP/壳核出血与30天时mRS评分、NIHSS评分和BI指数较差、死亡率较高相关，与180天时NIHSS评分较高、SIS评分和BI指数较差相关。脑叶出血与死亡率升高有显著相关性，但与其它结果无明显相关。丘脑和GP/壳核出血的体积相互作用均显著影响30天时和180天时的预后。

最后作者指出，脑内出血较小，即使存在较大的阻塞性IVH时，丘脑和脑叶的出血是唯一与死亡风险增高的独立相关部位。除尾状核出血外，深部出血主要导致6个月后残疾发生率较高，而ALIC出血的预后较好。了解ICH部位对神经功能预后的影响有助于选择治疗方法。