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前言
浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，由朱永坚主任负责牵头。经过十余年的发展，取得了较大成绩，尤其在脊柱脊髓微创外科方面颇有特色（显微镜，或联合内镜，单独内镜），脊柱退变性疾病的后路经皮内镜手术在国内有较高声誉。同时，也对严重的颈椎退变疾病，开展经典的颈椎前路和后路手术。在对脊髓进行彻底减压的同时，维护脊柱稳定还是相当重要。本期开始系列报道科室脊柱脊髓亚专业组的相关病例，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科脊柱亚专业同道的指导，交流，以期推动我国脊柱神经外科的共同提高。
病史简介
患者男，50岁，因“ 腰椎骨折术后4年，阵发性臀部疼痛半月余 ”入院。
患者4年前因外伤致腰椎骨折，手术治疗后恢复可，无明显不适。半月余前起出现臀部疼痛，左侧明显，阵发性加重，伴有肛周胀痛感，外院以“痔疮”对症治疗未见明显好转。来浙江大学医学院附属第二医院神经内科门诊，查腰椎MRI示：腰椎术后、腰2、3棘突区域囊肿，建议转神经外科就诊。门诊拟 “腰椎术后、腰2-3椎管囊肿”收住入院。
诊疗经过
入院查体：患者一般情况良好。可见患者腰背部正中纵行疤痕长约10cm，左侧皮肤局部稍膨隆，按压时诉臀部疼痛加重明显，未见肌力明显下降及感觉异常，肌张力正常。病理征未引出。
腰椎MRI平扫提示：腰3椎体术后，棘突缺失。腰椎退行性变。腰5/骶1椎间盘向后突出，脊髓、圆锥及马尾信号、形态未见明显异常。腰2、3棘突区域见一大小约27*26*50mm（前后×左右×上下）长T1长T2弛豫信号，椎管未见狭窄（图1A,B）。
患者既往腰椎手术史明确，综合患者其他病史、查体和辅助检查，考虑腰2-3背侧囊肿诊断明确，需要进一步明确为单纯性囊肿或硬膜破损形成的假性硬膜囊肿。
入院后行囊肿穿刺吸引术，垂直进针穿刺吸出淡黄色清亮液体，共吸出液体约15ml并送检。查脑脊液生化：氯117.4mmol/L↓、葡萄糖4.99mmol/L↑、蛋白含量237.10mg/dL↑；脑脊液常规：红细胞2×10^6/L↑、潘氏试验(Pandys test)阳性。抽液后十小时行腰椎CT检查提示：腰3骨折术后，腰3椎体骨皮质不连续，腰3棘突术后缺如，术区囊性病灶穿刺术后，内见少量积气（图1C,D）。
图1. AB：腰椎MRI提示：腰2-3水平椎管背侧长T1长T2弛豫信号，考虑囊肿。CD：抽液后10小时CT平扫见抽液后囊肿未见明显缩小，提示再次形成积液速度快。
患者臀部及肛周疼痛，按压切口附近疼痛加重，考虑存在神经受压，穿刺抽液后复查提示囊肿再次形成并积液的速度较快，囊肿与硬膜囊相通的可能性较大，穿刺抽液等保守治疗不能解决根本问题，经科室术前讨论，诊断为腰2-3椎管背侧硬膜假性囊肿伴神经受压，有手术探查和修补指征。建议行[腰椎]假性囊肿探查+瘘口修补术。
手术过程及要点：
1.患者取俯卧位，定位后原切口切开皮肤，逐层进入。
2.距皮约2cm即见囊肿，壁较厚，质地韧，切开后释出清亮脑脊液。
3.囊腔底部即硬脊膜局部有直径约2mm小瘘口，内嵌顿一根马尾神经根，小心回纳神经根至椎管内，瘘口处可见脑脊液搏动性溢出，钛夹封闭漏口，局部免缝脑膜和生物蛋白胶加固（图2）。
4.紧密缝合使囊腔缩小、消除死腔后，逐层缝合肌肉及皮肤。术中出血约30ml。
图2. 术中所见：囊腔底部有直径约2mm瘘口，嵌顿神经已复位，通过该瘘口有脑脊液搏动性溢出。
术后患者疼痛症状消失。术后复查MRI示：腰2-3背侧囊腔闭合，术区少量积液。术后三月复查MRI示：腰2-3背侧囊腔消失，积液吸收（图3）。
图3. AB：术后复查腰椎MRI示硬膜修补完整，少量积液，未见脑脊液漏。CD：术后3月复查MRI示：术区积液较前吸收，硬膜修补完整，未见脑脊液漏。
讨论
硬脊膜损伤及术后脑脊液漏（CSFL，cerebrospinal fluid leakage）是脊柱手术较为常见和棘手的问题，若处理不当可导致严重的并发症，常见的有：（1）低颅压症状，如体位性头痛、恶心、呕吐；（2）伤口延迟愈合，切口或椎管、颅内感染；（3）脑脊液渗出后形成的积液腔隙，可造成假性脊膜膨出形成囊肿，发生率约为0.19%-2%[1,2]。造成硬脊膜损伤的原因有原发性外伤因素和继发于医源性因素两方面。原发性硬脊膜损伤多发生于脊柱爆裂性骨折时碎骨块凸向椎管内，尖锐的骨片刺破硬脊膜造成脑脊液漏，裂口多不规则，常位于脊髓腹侧或侧方。而医源性损伤更为常见，原因包括在脊柱翻修手术、复杂畸形的矫形手术、椎管内肿瘤切除术中由于术中器械直接损伤、过度牵拉硬脊膜和神经根，以硬脊膜背侧居多。
假性硬膜囊肿形成的机理是硬膜微小裂口未予及时修补，或硬膜切开缝合不紧密，脑脊液渗出、积聚并与局部死腔形成脑脊液循环池，最终周围结缔组织增生形成囊肿。囊肿外壁并非真正的硬脊膜，是一层反应性纤维组织[3]。其发生原因可能与以下几点相关：
①对硬脊膜损伤后需作缝合或修补的重要性认识不足, 加之缝合不严密或作张力缝合。冯乃实等[4]认为硬膜缝合间距>1.0cm , 常常是造成脑脊液漏囊肿形成的重要原因。
②减压区肌肉填塞缝合不全残留死腔。
③因椎间盘突出、黄韧带肥厚及增生骨赘的长期压迫造成硬脊膜粘连, 在行椎板切除时粘连区剥离不完全致硬脊膜单层撕裂；或因粘连重、剥离广而形成局部薄弱区, 术后剧咳、打喷嚏及各种致硬膜囊内压力骤然增高可引起破裂形成囊肿[5-6]。
囊肿形成后神经症状表现不一, 可无明显症状，或表现为中枢神经系统症状，如低颅压头痛、头晕等。周围神经系统症状可表现为囊肿占位压迫形成的类似腰椎管狭窄、马尾神经综合征症状, 以下腰痛及坐骨神经放射痛最突出，体位改变或按压囊肿可造成疼痛等症状加重[7]。
MRI 检查可显示囊肿位置、范围、内部特征以及对神经根、脊髓的压迫情况[8]。囊肿的典型表现为T1像显示低信号，在T2像为高信号，囊壁多无明显强化。诊断性穿刺可进一步明确诊断：1.腰穿测压时轻轻按压囊肿，脑脊液压力增高9~21cm H2O，说明囊肿很大可能和硬膜囊相通；2.若囊肿穿刺抽吸液体量明显超出囊肿体积，更可判明囊肿与硬膜间存在瘘口。
本例患者曾经历过一次腰椎骨折手术，术后4年后出现症状，穿刺结果证实囊液为脑脊液，且与硬膜囊相通。考虑可能术前外伤即存在或手术所致硬膜破损，未及时修补或者修补不仔细而造成与硬脊膜下脑脊液相交通相的假性囊肿。术中证实神经根嵌顿于瘘口造成神经卡压，可解释患者平时症状不明显，而近半月来由于神经根嵌顿而产生持续且阵发性加重的疼痛症状。
有症状的假性硬脊膜囊肿，尤其伴神经卡压或囊肿偏大，一经确诊即应手术治疗[9]。手术目标是探查修补瘘口、紧密缝合消除死腔。若囊肿较小，无明显神经卡压症状，也可以尝试持续蛛网膜下腔引流以降低脑脊液压力，使硬膜破损处的“活瓣状”蛛网膜瘘口有机会粘连闭合自愈。经短期引流治疗后神经压迫症状无缓解者，则应及时手术[10-11]。
对于硬膜粘连严重特别是存在后纵韧带或黄韧带骨化的患者术中操作要格外小心，防止硬膜破损。硬膜损伤后要细致修补，并严密缝合周围软组织。术中若发现硬膜损伤，应立即确定脑脊液漏部位，尤其对于多处硬膜破裂，则应将破裂处完全暴露，并逐一修复[12]。连续、规范的连续锁边缝合，使硬脊膜缝合缘呈外翻状，增加缝合缘的对接愈合面积，对合严密、松紧适度，以减少与马尾的粘连，最大程度增加硬脊膜破裂修补的密闭程度，保证高质量的切口缝合，这是减少或预防术后脑脊液漏的关键[13-14]。
参考文献
[1]尹萌辰,莫文,马俊明,叶洁,童正一.脊柱术后硬脊膜损伤及脑脊液漏的治疗进展[J].中国中医骨伤科杂志,2014,22(04):72-74.
[2]Stendel R , Danne M , Fiss I , et al. Efficacy and safety of a collagen matrix for cranial and spinal dural reconstruction using different fixation techniques[J]. Journal of Neurosurgery, 2008, 109(2):215-221.
[3]胡海权,莫建文.对比分析不同方法治疗脊柱骨折伴硬脊膜损伤术后脑脊液漏的临床疗效[J].当代医学,2017,23(16):61-62.
[4]冯乃实,李长源.椎板减压术后脑脊液漏形成硬膜外巨大囊肿－例报告[J].中华骨科杂志,1994(04):199.
[5] Jones A A M , Stambough J L , Balderston R A , et al. Long-Term Results of Lumbar Spine Surgery Complicated by Unintended Incidental Durotomy[J]. Spine, 1989, 14(4):443-446.
[6]梁久金,秦之威,亓向同,葛东,魏开斌,王阳.腰椎板切除术后腰脊膜假性囊肿成因及治疗的探讨[J].泰山医学院学报,2002(03):241-242.
[7] Kayaoglu C R , Calikoglu C , Binler S . Re-operation after lumbar disc surgery: results in 85 cases[J]. Journal of International Medical Research, 2003, 31(4):318-323.
[8]郑浩陆.碘葡酰胺脊髓造影和CT扫描诊断假性脊膜膨出[J].国外医学.神经病学神经外科学分册,1982(04):195-196.
[9] 黄研生,牛兴邦,史少岩,郝定均.腰椎翻修术后并发马尾神经疝及假性硬脊膜囊肿一例[J].中国修复重建外科杂志,2017,31(04):511.
[10]胡海量,沈惠良.蛛网膜下腔引流治疗胸腰椎椎板切除术后假性硬脊膜囊肿2例报道[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(05):439-440
[11]周冬长,黄阳亮,王丽冰,于滨生.持续蛛网膜下腔引流治疗硬脊膜假性囊肿的临床疗效[J].中国实用医药,2013,8(22):5-7.
[12]Weng Y J, Cheng C C, Li Y Y, et al. Management of giant pseudomeningoceles after spinal surgery.BMC Musculoskelet Disord, 2010, 11 (2) :53.
[13]梁久金,秦之威,亓向同,葛东,魏开斌,王阳.腰椎板切除术后腰脊膜假性囊肿成因及治疗的探讨[J].泰山医学院学报,2002(03):241-242.
[14]Liao Y J , Dillon W P , Chin C T , et al. Intracranial hypotension caused by leakage of cerebrospinal fluid from the thecal sac after lumboperitoneal shunt placement[J]. Journal of Neurosurgery, 2007, 107(1):173-177.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科硕士研究生胡鑫奔整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）
