周国胜副教授：应用逆行回抽技术显微手术治疗颈内动脉床突段巨大动脉瘤

今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百七十期，由郑州大学第一附属医院神经外科周国胜副教授带来的：应用逆行回抽技术显微手术治疗颈内动脉床突段巨大动脉瘤，欢迎观看、分享。

术者简介

周国胜，郑州大学第一附属医院神经外科主任医师、副教授，博士研究生学历。从事神经外科临床工作25年，具有丰富的神经外科临床经验，致力于脑血管疾病的显微外科治疗，特别擅长颅内动脉瘤夹闭术、脑血管畸形切除术及烟雾病的直接搭桥手术，目前每年开展上述三种疾病手术300例以上，并指导省内十多家医院开展颅内动脉瘤的显微外科手术，取得一致好评。发表SCI及国内核心期刊论文30篇，获得省级科研成果奖2项。

病例简介

患者女性，52岁，以“右侧视力下降2月余”为主诉入院。入院查体：右侧视力0.2，左侧视力0.8。当地医院头颅CT可见鞍区圆形高密度影。郑州大学第一附属医院MRI提示鞍区圆形病灶，其内有血管流空影（图1，2）。MRA提示右侧颈内动脉床突旁巨大动脉瘤，最大径32mm（图3，4）。

图1. MRI冠状位显示鞍区肿块，其内有血管流空影。

图2. MRI矢状位显示鞍区肿块，其内有血管流空影。

图3. MRA侧位显示右侧颈内动脉床突旁段巨大动脉瘤，最大径32mm。

图4. MRA正位显示右侧颈内动脉床突旁段巨大动脉瘤，最大径32mm。

入院后行CTA及DSA全脑血管造影，结果与MRA所见相同（图5，6）。在DSA检查时行BOT试验，结果为阳性。

图5. CTA显示右侧颈内动脉床突旁段巨大动脉瘤，最大径32mm。

图6. DSA显示右侧颈内动脉床突旁段巨大动脉瘤，最大径32mm，BOT试验阳性。

治疗方案

根据CTA和DSA结果，诊断为右侧颈内动脉瘤床突旁巨大动脉瘤。目前动脉瘤巨大，已经产生压迫症状，必须治疗。介入治疗不论采用何种方法均不能解决占位效应，而且花费巨大，病人家属不能承受。开颅夹闭这种巨大动脉瘤重塑颈内动脉虽然有难度，但是在技术上是可行的。因为动脉瘤巨大，直接夹闭非常困难，如果采用逆行回抽技术将动脉瘤减压使其缩小（图7），夹闭动脉瘤并重塑颈内动脉将变得容易，因此决定在颈部附加切口暴露颈内动脉达到载瘤动脉的近心端控制和逆行回抽目的。

图7. 逆行回抽技术示意图

手术过程

全身麻醉下，病人仰卧位，头左偏20度并后仰15度（图8）。手术分二组同时进行。一组做右侧翼点入路额颞切口开颅，另一组做右侧颈部胸锁乳突肌前缘弧形切口暴露颈总动脉及其分叉部。

图8. 显示头位和二个切口

开颅后切开硬膜，显微镜下锐性分离侧裂和颈动脉池，显露颈内动脉及其分叉，可见巨大动脉瘤体位于颈内动脉下方，占据第二、第三间隙，并扩展到第一间隙将同侧视神经顶起，颈内动脉与动脉瘤之间无明显瘤颈，颈内动脉成为动脉瘤的一部分。在硬膜下用显微磨钻磨除前床突，然后切开颈动脉远环，暴露颈内动脉床突段，显露动脉瘤颈近心端，然后分别在颈部和颅内临时夹闭颈内动脉后，在颈部用18号套管针穿刺阻断远心端颈内动脉，套管针连接自体血回收吸引器持续抽吸（图9）。动脉瘤萎缩塌陷，然后快速分离瘤体与周围结构的粘连，用2枚窗孔5mm的跨血管直角夹串联夹闭动脉瘤，重塑一个颈内动脉。但因为动脉瘤巨大，二个夹子之间留有空隙，因此在恢复血流后动脉瘤迅速充盈膨胀，将夹子顶起。重新阻断颈内动脉并实施回抽技术，在上述2枚夹子之间补夹第三枚夹子，消灭前二枚夹子之间的空隙后，重新恢复血流，动脉瘤未再充盈，观察重塑的颈内动脉外形满意，各分支通畅。然后切开瘤体，使其进一步萎缩，以减轻对视神经的压迫。然后常规关颅，按层次缝合颈部切口（详细过程见链接视频）。

图9. 显示逆行回抽技术

术后情况

术后病人清醒，肢体活动、语言无障碍，视力同术前。术后第二天复查CT未见脑梗死（图10），术后1周复查CTA提示动脉瘤未显影，载瘤动脉形态完美（图11）。二周后拆除缝线后顺利出院。

图10. 术后CT显示无脑梗死灶

图11. CTA显示动脉瘤消失