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前言
浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，由朱永坚主任负责牵头。经过十余年的发展，取得了较大成绩，尤其在脊柱脊髓微创外科方面颇有特色（显微镜，或联合内镜，单独内镜），脊柱退变性疾病的后路经皮内镜手术在国内有较高声誉。同时，也对严重的颈椎退变疾病，开展经典的颈椎前路和后路手术。在对脊髓进行彻底减压的同时，维护脊柱稳定还是相当重要。本期开始系列报道科室脊柱脊髓亚专业组的相关病例，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科脊柱亚专业同道的指导，交流，以期推动我国脊柱神经外科的共同提高。
病史简介
患者，女，45岁，因“右上肢麻木3月余，加重伴双下肢乏力1周”于2016年12月入院。
患者于3月前出现右上肢麻木，当时无行走困难，无肢体疼痛等症，二便正常，当时未重视就诊，后麻木感加重并逐渐出现有双下肢乏力，远距离行走后“踩棉花样”感，现为进一步诊治来院门诊，查颈椎MRI示颈5/6椎间盘突出，椎管狭窄。门诊遂拟“颈椎管狭窄”收住入院。
诊疗经过
入院查体：左上肢肌力肌张力正常，右手握力减弱，Hoffman’s征阳性，双下肢肌力5-级，双侧巴氏征阴性。
影像学检查：颈椎MRI：颈5/6椎间盘突出，椎缘骨刺增生，椎管狭窄，硬膜囊和脊髓受压变形。受压脊髓信号未见异常。CT：颈5/6椎间盘膨隆，椎缘骨刺增生，后纵韧带肥厚钙化。椎管狭窄，硬膜囊和脊髓受压。（图1）。
图1. 术前影像学表现。
术前讨论及计划：综合患者病史、查体和辅助检查，考虑: 1.(C5-6)颈椎管狭窄；2. (C5-6)后纵韧带钙化。经科室术前讨论手术指征明确，建议行[C4-6]椎管探查+后纵韧带钙化切除术。
手术过程及要点（图2）：
1. 全麻，患者取俯卧位，头架固定，以C4-6为中心取约13cm直切口；
2. 剥离双侧椎旁肌肉，暴露C4-6椎板及棘突，铣刀取下C4-6椎板及棘突；
3. 显微镜下，偏右侧切开硬脑膜及蛛网膜，显露脊髓侧方，离断C4-6对应的齿状韧带，向对侧牵开脊髓；
4. 调整显微镜视角，探查硬膜前方突起，切开前方的硬膜，剥离子向两侧剥离、推开，显露C5-6增生骨化的后纵韧带，应用显微咬钳及超声骨锉等工具逐块切除钙化的后纵韧带；
5. 缝合前方及后方硬脊膜，二孔钛片原位回纳固定C4-6椎板及棘突椎，生物胶硬膜外止血，逐层缝合肌肉及皮肤。
图2. 术中截图：(A) 离断齿状韧带；(B) 悬吊齿状韧带向对侧牵开脊髓；(C) 剪开腹侧脊膜显露增生的骨赘；(D) 超声侧向骨锉打磨增生骨赘；(E) 缝合腹侧硬膜；(F) 缝合背侧硬膜。
术后影像学检查(图3)
图3. (A,D) 术前影像；(B,E) 术后3天影像；(C,F) 术后3年随访影像。
讨论
后纵韧带骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是一种过度成骨状态导致的后纵韧带的异位骨化和（或）钙化[1]。它会导致椎管狭窄，从而压迫神经根与脊髓，使肢体运动与感觉障碍、内脏植物神经功能紊乱的疾病[2]。其发病原因与机体葡萄糖代谢有关，发病后通常伴随着颈部酸胀、疼痛、颈椎活动受限等临床症状，病情严重者可能会四肢瘫痪、大小便失禁等，对患者身心健康造成不良影响[3]。OPLL好发于东亚人群，患病率为2％~4％，常出现在50~70岁人群，男女比例为2:1。由于其解剖位置特殊，位于椎体（椎间盘）和椎管之间，空间上难以达到，且易与硬脊膜粘连，是手术治疗的难点[4]。
目前，最常用的颈椎OPLL分类由日本厚生省OPLL调查委员会提出，将OPLL分为连续型、节段型、混合型、局部或其他型四种。连续型是跨越多个椎体和椎间盘背侧的骨化灶；节段型是指位于单个椎体背侧的骨化灶；混合型是连续型和节段型的混合；局部或其他型是指骨化局限于椎间盘空间而不涉及椎体[5]。
目前OPLL的诊断主要依赖于影像学检查。计算机断层扫描（CT）与X线片相比，更能观察和诊断OPLL的内部情况，CT扫描矢状位序列有助于对OPLL进行分类，三维CT可用于进一步量化OPLL的体积和形态等。磁共振成像（MRI）可用于检测由OPLL压迫脊髓程度及脊髓软化情况，同时也可用于评估椎间孔狭窄情况[6]。
OPLL的治疗方式根据患者神经功能症状和影像学表现来确定。对于影像学诊断为OPLL，但是没有脊髓压迫症状的患者，不建议对其进行预防性手术治疗。Matsunaga等[7]对450例患者进行前瞻性队列研究，结果显示71％的患者在30年内未出现脊髓病变表现。而对于进行性脊髓功能下降、保守治疗无效的OPLL患者有明确的手术指征，应积极采用手术治疗。OPLL的手术治疗是临床上较为棘手的难题，一般有经前路直接切除韧带骨化灶解除脊髓压迫与后路椎管扩大间接减压两类术式，对于复杂病例，也有采取前后分期或同期联合入路手术[8]。前路手术需不同程度切除椎体并植骨融合，且处理骨化的韧带时常需面临脊髓损伤及硬膜破裂的风险，术后并发症率较高。后路手术无论是椎板切除或椎板成形术，只能达成间接减压，且有进一步加重颈椎不稳致病情进展的缺点。
颈椎后纵韧带增生骨化所形成的脊髓前方占位，导致脊髓受压产生症状，这与颈髓腹侧面脊膜瘤致病机理相似，尤其当脊膜瘤伴严重钙化时，两者的手术难度也极为相似。颈椎椎管呈椭圆形且后方无横突遮挡，经后方入路椎板成形打开椎管后，可通过松解齿状韧带移位牵开脊髓及调节显微镜视角，常可通过侧方显露整个脊髓腹侧，直视下处理腹侧面占位。近几年进入临床应用的超声骨刀（骨锉），可以高效、安全的处理骨质坚硬病灶，在狭小的空间或邻近重要结构的部位，安全性较高速磨钻好[9]。
经后方入路手术切除颈椎后纵韧带骨化，目前尚未见此类手术方式的文献报道，究其原因，可能与担心脊髓的牵拉移位会对功能产生影响导致显露困难及缺乏有效的工具处理骨性坚硬病灶有关。本例患者为颈5.6后方的后纵韧带骨化，范围未超出一个椎体高度，通过后路颈4-6椎板成形，在神经电生理监测下，松解病灶所在节段的上下齿状韧带并向侧方牵开移位脊髓，应用超声侧向骨锉，达到了将骨化病灶的较为彻底切除的目标，术后患者恢复良好，手术效果满意。三年随访影像提示颈椎曲度保持良好，椎管无明显继发狭窄。
参考文献
[1] Matsunaga S, Sakou T. Ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine: etiology and natural history[J]. Spine (Phila Pa 1976). 2012; 37(5): E309-314.
[2] 汪文龙，海涌，关立.前路或后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症的中期疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志. 2016; 26(7): 577-584.
[3] 陈刚，戴腾，施克勤. 后路单开门椎管成形术与全椎板切除减压术治疗颈椎后纵韧带骨化症的对比研究[J]. 中国矫形外科杂志. 2016; 24(7): 598-602.
[4] Ohtsuka K, Terayama K, Yanagihara M, et al. An epidemiological survey>[5] Tanaka M, Kanazawa A, Yonenobu K. Diagnosis of OPLL and OYL: overview[M]. Japan: OPLL. 2006.
[6] 张煜辉, 沈洪兴. 后纵韧带骨化诊治标准和进展[J]. 上海医药. 2019; 40(8):3-7, 40.
[7] Nam DC, Lee HJ, Lee CJ, Hwang SC. Molecular Pathophysiology of Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament (OPLL) [J]. Biomol Ther (Seoul). 2019; 27(4): 342-348.
[8] 赵景明, 宋翠翠, 郎继孝. 比较前后路联合手术与单纯后路手术治疗重度颈椎后纵韧带骨化症临床疗效. 中国伤残医学. 2016; (20):44-45.
[9] 汪凡栋. 超声骨刀与高速磨钻在颈椎后纵韧带骨化伴椎管狭窄症行颈后路全椎板切除减压手术中的作用对比. 颈腰痛杂志. 2018; 39(6): 800-802.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科徐维林住院医师整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）
