I型和IIa型硬脑膜动静脉瘘(DAVFs)出血风险低，但往往是导致衰弱性耳鸣的原因，需要治疗。虽然Onyx®和PHIL™(沉淀疏水性注射剂)经动脉栓塞是血管内栓塞治疗的首选方法，但偶尔也会对受影响的静脉窦进行血管成形术和支架置入术，以获得满意的结果。
我们回顾性分析了连续4例单纯应用血管成形术和静脉窦支架置入术治疗的I型和II型DAVFs继发搏动性耳鸣的病例。所有患者均进行临床及影像学长期随访。
所有的病例均有明显的影像学和临床改善，其中2例患者随访完全治愈，神经症状及瘘均消失，其中一名患者使用Onyx®治疗，尽管不再有耳鸣，但仍有非常小的残余瘘，其中一个显示静脉引流改善(从IIa +b型到I型瘘)，但瘘口没有得到解决。
在和静脉窦狭窄相关的I型和II型DAVFs患者中，单纯血管成形术和支架置入术或是安全有效的。这种治疗方式可能会压迫窦壁内的小静脉，从而促进瘘口内血栓形成，从而解决瘘的病因。
关键词：DAVF治疗、静脉窦支架植入术、PTA支架、II型瘘。
DAVF的病史是多变的，这主要取决于静脉引流的方式。Cognard I型和IIa型病变出血的风险非常低，因为静脉引流是顺行流入硬脑膜静脉窦的。尽管它们是良性的静脉引流，但仍会引起症状，而且可能发展为恶性静脉引流，故而需要治疗。如果静脉窦是有功能的，那么血管内治疗的目的是在不影响脑静脉引流的前提下，阻断瘘口，保持窦腔通畅，通过Onyx®(Medtronic Inc. Miami, FL, USA)或 PHIL™ (沉淀疏水性注射剂)(MicroVention Inc. Tustin, CA,USA)栓塞的过程中必要时需临时行静脉窦球囊闭塞，以防止栓塞材料渗漏到静脉窦。
本研究提出了一种治疗Cognard I型和IIa型病变的替代方法，这些病变伴有引起搏动性耳鸣的静脉狭窄，我们的替代方法为静脉血管成形术和经皮腔内血管成形支架植入术(PTA支架)。这种治疗方法可以通过压迫窦壁内的小静脉来闭塞瘘口，并且缓解静脉窦狭窄引起的搏动性耳鸣。
这项研究已获院校伦理委员会(IRB)批准。共4例(男3例，女1例;平均年龄58岁)I型和II型DAVFs患者均行血管内治疗，仅用血管成形术和静脉窦支架置入术。所有患者均在计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)显示瘘后入院或转至我们的神经血管科。在进行数字减影血管造影(DSA)检查后，我们的神经介入放射科、神经外科和神经内科团队讨论了每个病例的适应症和治疗策略。所有的血管内手术均在全麻和全身肝素化的情况下进行。采用经股动脉入路，将5F诊断导管插入患侧颈总动脉作为对照，8F导引导管经股静脉入路完成整个过程。在颈静脉球内放置8F导管，使用14 Traxcess®(MicroVention Inc.Tustin, CA, USA)推送7×40mm或8×40mmPrecise支架(CordisCorporation,Miami, FL, USA)。所有病例均于支架置入术后行球囊血管成形术。所有患者在接受DSA平板CT检查后在导管室中苏醒，然后在重症监护室(ICU)住院至少一晚，然后转至神经外科病房。所有患者均给予全身肝素抗凝治疗7天，阿司匹林160mg口服持续3个月。1例患者接受口服抗凝治疗3个月，未服用阿司匹林。
在所有的病例中我们均发现动脉供血消失从而使得静脉引流明显改善。
一位45岁的女性因为头部右侧杂音而转入我科。MRA和DSA检查显示I型DAVF累及侧窦和乙状窦，明显狭窄(>70%)，杂音与右侧侧窦瘘有关。PTA支架置入术治疗狭窄后，静脉引流改善。手术结束时，动脉供血明显减少，病人自诉杂音完全消失。3个月后的DSA对照显示动静脉分流明显减少。长期MRA随访(5年)，未见动静脉分流，经血管造影证实已治愈(图1、2、3)。
一个66岁的男性因左颞顶部突然且短暂性的头痛发作伴左颞顶部搏动性杂音入院。患者脑部MRI和DSA显示，左侧侧窦和乙状窦存在I型瘘，及由Labbe静脉起源处横窦内的蛛网膜颗粒形成的高度狭窄(>70%)。窦狭窄采用血管成形术和支架置入术治疗。在放置两个支架并对狭窄处进行血管成形术后，窦周围的小动脉几乎完全停止了分流和并出现造影剂的滞留。出院时患者没有出现其他神经症状。在3个月后的DSA检查中没有发现分流残留。行MRA随访2年，无临床症状或复发迹象(图4和图5)。
该60岁患者表现为左侧搏动性杂音。行MRI及DSA检查后显示IIa型DAVF向左侧侧窦和乙状窦引流，由内、外、后脑膜支供血。引流方向为颈静脉顺行，对侧侧窦逆行。没有反流进入上矢状窦或进入深部静脉系统或皮层静脉。进行了PTA并在横窦两通道之一狭窄处放置支架后，供血小动脉造影剂明显滞留。出院时病人自诉杂音完全消失。在3个月的MRA检查中，仍有瘘的迹象，但瘘口的大小明显减小，且无来自后循环的供血，而来自颈外动脉和颈内动脉的供血明显减少。瘘由脑膜中动脉的一个小分支供血。注射了1ml Onyx®并临时行球囊阻塞窦。随访6个月，瘘完全治愈，患者无脉动性耳鸣(图6、图7)。
该61岁患者男性因左耳后疼痛伴搏动性杂音转入我科。脑MRI和DSA显示，存在一种IIa+b型瘘，累及颈静脉球后部、整个左侧外侧窦和乙状窦，对左侧大脑半球引流功能有明显损害。左横窦明显狭窄(> 70%)，功能丧失。在狭窄处行了PTA，并植入了两个支架，除颈静脉球外可以覆盖所有受影响的静脉窦。术后供血动脉造影剂滞留和皮质反流消失。3个月后行DSA检查提示,部分覆盖支架的瘘因为前后循环的供血动脉明显减少，静脉充血减少，左横窦部分引流同侧半球静脉血；但在没有支架覆盖的颈静脉球部仍有瘘残留。尽管瘘转化为I型，出血风险非常低，但患者仍有杂音症状，并要求进行第二次治疗。予采用Onyx®栓塞术，经脑膜中动脉进行栓塞(图8,9,10)。
本文报道了4例广泛DAVFs合并静脉窦狭窄患者在应用PTA及窦支架置入术治疗后取得了良好的效果——病例1和病例2出院时临床症状缓解，长期随访(2年、5年)完全治愈。病例3在6个月后的DSA检查中，瘘口几乎完全闭塞，分流逐渐少。辅以Onyx®栓塞术完全治愈了瘘。病例4的瘘由IIa+b型转为I型，潜在的出血风险得到了改善，但支架未能覆盖所有累及到的静脉窦，这可能也造成了随访时瘘的残留。
在狭窄处放置支架的基本原理是压缩窦壁，并从静脉狭窄处解决静脉高压。已有报道窦的支架可压迫小静脉(30μm)及窦壁，从而降低了分流的血流，并在后续形成血栓。这种机制在治疗瘘的重要性也在病例4中得到进一步支持——在病例4中支架（随着时间的推移对窦壁产生恒定的径向力）覆盖区域的瘘得到治愈，而仅进行血管成形术的颈静脉球区域无变化。此外，当支架被放置在静脉狭窄处时，静脉高血压会减少或得到解决。我们的研究结果支持先前小样本研究的基本原理和结果，但并不能证明这种技术可以广泛应用于所有类型的瘘病变。事实上，PTA支架植入术需要时间才能有效，而任何具有明显出血风险的侵袭性瘘都是禁忌，因为在这些病例中必须追求治愈为目的的治疗。相反，对于Cognard I型和IIa型病变，治疗的目的是缓解病人无法忍受的症状(耳鸣61%，眼眶症状35%，头痛32%)。治疗这类瘘的一个关键点是保留正常的静脉窦解剖结构，对于功能性静脉窦，这是必须的。Onyx®静脉窦保护性栓塞术(Copernic)通常仍是治疗这类疾病的首选方法，但在某些特殊情况下，PTA支架植入(当狭窄可见时)是一个有效的选择，同时考虑到多个供血动脉参与供血的的DAVFs手术时间长、花费昂贵。PTA支架的优点包括手术成本和时间的节省，同时不干扰长期随访患者在供血动脉残留情况下使用Onyx®进行后续治疗（病例3、4得以证明）。硬脑膜静脉窦支架置入术的再狭窄率很低，结合特发性颅高压支架治疗的随访结果，目前市场上的支架的径向力足以保证静脉窦的长期通畅。在抗血小板和抗凝治疗策略方面，所有患者均接受了7天的全肝素化治疗。在3例患者中，他们服用阿司匹林160mg，持续3个月;在1例患者中，他服用口服抗凝药物3个月，但没有服用阿司匹林。目前还没有关于静脉支架置入术患者最佳药物治疗的临床试验，文献中主要建议双抗治疗。在我们的系列报道中，全身抗凝1周后，单抗血小板治疗似乎对保证支架的通畅也是有效的。本研究有几个局限性；这是一个小样本的回顾性研究，随访时间有限。此外，没有标准化的影像学和临床随访方案。需要进一步的研究来证实我们的结果。
综上所述，在I型和II型硬脑膜动静脉瘘合并明显狭窄的情况下，静脉窦PTA支架置入术似乎是一种安全有效的替代经动脉Onyx®栓塞瘘的方法。考虑到这种方法不能立即治愈患者，更严重的瘘的类型(IIa以上)并不适合这种治疗策略。需要进一步的研究来证实本研究的结果。
