今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第136期，由烟台毓璜顶医院创伤神经外科祝伟、张震、陈鸿光带来的：颅内动脉瘤破裂后高空坠落致特重型颅脑外伤一例救治汇报，文末由浙江湖州南太湖医院神经外科主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员龙连圣教授以及上海交通大学医学院附属仁济医院冯军峰医师对病例作出了精彩点评，欢迎观看、阅读。
病例简介
男性，43岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍8小时”于2019年5月12 日21:30入院。
神经系统查体
神志昏迷状，GCS评分：E1V1M4。
右额可见大片皮肤擦伤，伴形状不规则伤口长约8cm（已缝合）。
右眼睑青紫肿胀，右侧瞳孔直径6mm，光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，光反射迟钝。双侧鼻腔流血。
肌力检查不合作，肌张力不高，病理征阴性。
入院诊断
1.创伤性脑疝？
2.创伤性硬膜外血肿(右颞部)
3.局灶性大脑挫伤伴血肿（右颞）
4.创伤性蛛网膜下腔出血
5.颅内动脉瘤？
6.颅底骨折（前颅凹）
7.颅骨骨折（多发）
8.头皮裂伤术后
9.桡骨远端骨折（右）
10.髌骨骨折
手术经过
完善术前准备，急诊在全麻下行“开颅探查血肿清除+颅内动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术+颅内压监护探头置入术”，术中清除硬膜外血肿，显微镜下切开外侧裂放出部分脑脊液并清除挫伤灶及血肿，并解剖暴露右侧视神经及颈内动脉，并进一步探查见右侧眼动脉段大小约3*3mm动脉瘤，沿动脉走向夹闭瘤颈，静推吲哚菁绿后见载瘤动脉通畅，显影良好，术毕后置硬膜下颅内压监护探头，ICP=5mm Hg，给予人工硬脑膜减张严密缝合并去骨瓣减压。
术后治疗
术后入NICU给予镇痛、镇静、预防感染、营养神经、呼吸机辅助呼吸、预防癫痫等对症治疗，患者病情平稳后停用呼吸机，意识转清后拔除经口气管插管，转回神经外科普通病房继续给予对症治疗。
术后ICP一直波动于13mmHg左右，颅压趋于稳定，于术后第5天拔除颅内压监测。
修补术前患者状态
讨论
根据细菌培养结果甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），原则上可以首选头孢唑林，但我们在获得病原学结果后，没有调整，而是继续用利奈唑胺，主要是考虑以下几个方面：
1.其组织穿透性好、起效快；
2.患者有植入物（“peek”材料价格较高）一旦感染不能控制后果严重；
3.利奈唑胺可以序贯口服（口服后生物利用度100%）（头孢类口服生物利用度低，不能达到有效血药浓度，组织浓度更有限）。
万古霉素主要适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和其他耐药G+球菌所致严重感染。
应注意在治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）所致的严重感染时万古霉素疗效不如β内酰胺类抗生素，肾功能减退者应调整剂量。[1]
抗感染及负压球持续皮下吸引积液，治疗11天，术区红肿消失（此时心情敞亮）
应用利奈唑胺后引流量渐变少且引流液颜色由浑浊渐变透亮
负压球持续皮下吸引积液治疗11天复查CT，术区皮下及硬膜外脓性液消失（此时心情愉悦）
患者出院前复查CT（此时心情美美哒）
利奈唑胺连续应用17天，患者出院时状态（出院后继续口服利奈唑胺1周）
治疗体会
1、患者受伤当时头颅CT以蛛网膜下腔出血为主要表现，结合病史，高度怀疑颅内动脉瘤破裂所致，遇到此类情况，要仔细分析病情因果关系；由于患者入院时伤情较重，手术不能拖延，没有时间进一步行CTA及DSA检查，给手术时探查责任动脉瘤造成困难。
2、术后患者术区对侧出现逐渐加重的硬膜下积液，且术区骨窗张力不高，系去骨瓣后颅内压力不平衡所致，及时行颅骨修补恢复颅压的稳态以纠正积液进一步加重。
3.颅骨修补后的感染，应积极送检标本的病原学，细菌培养结果出来之前，应根据经验（评估病原菌以G+球菌为主包括凝固酶阴性葡萄球菌、兼顾G-菌），及早、广覆盖、有侧重的应用抗感染药物治疗，以免延误最佳治疗时机。同时感染发生后对于我们外科医生来说，给予脓性积液的局部引流至关重要。
神经外科医院感染治疗策略
经验性用药参考依据主要有[2-3]：
各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况。
既往抗菌药物使用情况。
病情的严重度。
药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点。
神经外科SSI（切口感染）常见病原菌分布[4-5]：
手术切口感染主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。
病原检测，明确诊断。
药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性。
药物能通过血脑屏障进入脑脊液。
小结
1.手术的规范操作；
2.发生感染时及时的外科引流；
3.规范送检病原学、经验治疗到目标治疗；
4.抗菌药物选用PK/PD；
5.MDT“博学的”感染科医生发挥重要作用，提供及时、有效的抗感染方案。
参考文献
1. 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略—专家共识2011；11（6）：27-28。
4. 徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.
5. 徐敏,聂绍发,刘爱萍,等。综合医院外科手术部位感染的监测研究。疾病控制杂志。2005;9(4):358-9.
6.《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）XII—神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.
7.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.
精彩点评
感谢祝伟教授团队展示了一个很好的病例！病情复杂、病情变化跌宕起伏，处理过程展示了团队经验丰富、综合救治能力很强、思维严谨，思路清晰，使一个危重患者最终获得了较好的预后，对同行有很好的借鉴、警示和指导意义，几点体会如下：
1、急性颅脑创伤合并颅内动脉瘤破裂临床上较为少见，大多以急性颅脑创伤就诊，容易漏诊颅内动脉瘤破裂。任何一个颅脑创伤患者都必须祥细了解其受伤原因、过程，分析受伤机制，如果无明显外在因素促使头颅受伤，就要高度怀疑颅内或全身其他疾病导致患者跌倒或坠落从而使头颅受伤可能。既有可能颅内动脉瘤破裂后患者跌倒或坠落并发颅脑创伤，也有可能头颅受伤诱发颅内动脉瘤破裂。当CT影像显示的蛛网膜下腔出血广泛而且主要位于鞍上池、环池、侧裂池等颅底池或者蛛网膜下腔出血部位难以用颅脑创伤的受伤机制来解释时就要考虑急性颅脑创伤合并有颅内动脉瘤破裂可能。本例伤后外院头颅CT的情况正属此种情况，团队临床经验丰富，准确做出了判断。
2、当怀疑急性颅脑创伤合并颅内动脉瘤破裂可能时，应尽可能行头颅CTA检查，因为在多排螺旋CT较为普及的当今，头颅CTA检查较为便捷，比头颅CT平扫并不费时多多少。术前诊断明确，有助于精准制定手术方案和策略。
3、从术前、术后CT影像来看，术者手术技能较强，术后在NICU施行了ICP监测、镇痛、镇静等神经重症规范化的管理和治疗，这是确保脑功能受损尽可能小，术后患者较快清醒，最终患者获得较好预后的基础。
4、硬膜下积液是去大骨瓣减压的常见并发症，早期行颅骨修补符合现代理念。事实证明颅骨修补术后对侧硬膜下积液就逐渐减少。
5、术区感染是颅骨修补术极为严重的并发症，处理棘手，大多需取出植入物，易引发医疗纠纷，重在预防！尽管手术部位感染相关原因众多，但手术过程中的无菌观念是关键和重点。
6、对术后术区的感染，团队观察细致，处理及时，第一时间留取标本行细菌学检查和药敏试验，并早期予以强效、广覆盖应用抗菌素进行经验治疗，待细菌培养结果出来后及时根据抗菌素的性能特征不断调整进行精准目标性抗菌治疗，同时予以充分的外科引流，才使感染化险为夷。
7、尽管患者出院时恢复较好，感染“已控制”，利奈唑胺前后应用了24天，但对于有植入物的感染，感染是否真正已控制，有必要进一步随访。
龙连圣 教授
浙江湖州南太湖医院神经外科主任
精彩点评
毓璜顶医院祝伟、张震和陈鸿光团队带来的这例成功救治的复杂病例，病情叙述引人入胜，治疗过程跌宕起伏，在周末为大家提供了一部救治大片。
1、颅脑创伤后的蛛网膜下腔出血（SAH）很多见，但如果CT提示以纵裂池出血、鞍上池不对称积血、外侧裂积血、或第四脑室出血为主要表现，结合受伤状况（头痛/昏迷可能先于外伤），要多一种思考：是否动脉瘤破裂出血、或者其他血管病发作，是创伤的真正始动因素。有怀疑则积极进行相应检查（如CTA等）来明确。本例术前已经脑疝，直接开颅血肿清除、颅内探查动脉瘤夹闭、去骨瓣减压，是“脑疝救治”这一主线、“动脉瘤探查夹闭”这一辅线救治的合理结合。术后有条件则需要及时再行血管检查。本例颅骨修补前DSA检查，既是动脉瘤夹闭效果的复查，也是全脑血管的完善检查。
2、颅脑创伤去骨瓣减压术后硬膜下积液不少见，包括减压窗侧、对侧、纵裂池积液等等。本例术后颅内压平稳（10+mmHg波动），术后8天出现对侧硬膜下积液，此时即可考虑减少脱水（甚至停脱水药物应用）、减压窗侧加压包扎、适当头低位等。伤后43天，伴有减压窗张力低，本例及时考虑颅骨修补，尽快回复正常颅腔结构，体现了救治团队个体施治的临床能力。
3、PEEK修补后硬膜外（皮瓣下）积液临床可以看到，对于颞肌切除的病人，我们建议PEEK修补之后皮下负压吸引放置时间延长（如5-7天），注意好吸引管皮肤切口的消毒，可以碘伏纱布覆盖。
4、本例对于皮下感染的处理是积极、到位的。特别需要指出的是对于感染性积液的引流，要及时引、持续畅引；同时合理抗生素应用，包括敏感抗生素、足量、足疗程、联合应用等等。本例的成功救治，给大家带来了良好的治疗思路和方案思考，值得学习。
冯军峰 医师
上海交通大学医学院附属仁济医院
