【REF: Kwon  HJ, et al . Journal of Neuroradiology 2019 May . DOI: 10.1016/j.neurad.2019.05.008.】

由于载瘤动脉的解剖异常和后交通动脉（PcomA）的许多潜在形态，颈内动脉（ICA）-后交通动脉（PcomA）分叉部动脉瘤无论是通过手术还是血管内治疗，可能是最简单也可能是最困难的病例。支架装置的技术进步和更好的栓塞策略使得有可能解决大部分不规则形态的不适合介入栓塞的动脉瘤，并且近年来支架使用一直在增长。然而，如果宽颈的PcomA宽颈动脉瘤累及锐角后交通动脉，使用支架有时会受到限制。在这里，我们提供两个通过对侧颈内动脉（ICA）经前交通动脉（AcomA）支架辅助栓塞宽颈后交通（PcomA）动脉瘤病例。

人口

在2016年1月至2018年12月期间，两个机构共316个PcomA动脉瘤患者经血管内栓塞治疗，其中112个（35.4％）使用支架，其中两个需要通过对侧ICA水平放置支架来辅助栓塞。两个动脉瘤都是宽颈（瘤顶到瘤颈比率<1.0）未破裂，PcomA均为胚胎型。表1显示患者的临床和影像数据。

表1. 患者资料汇总

An：动脉瘤; D / N：颈部深度; AcomA：前交通动脉; ICA：颈内动脉; PcomA：后交通动脉; UIA：未破裂的颅内动脉瘤; NT：接近完全闭塞; NA：不适用（线圈栓塞后不到6个月）; CO：完全闭塞。

治疗策略

• 经前交通动脉（AcomA）逆行支架置入术技术步骤如下：

• 通过对侧ICA将支架微导管送入A1段，经前交通逆行进入患侧ICA末端，并通过PcomA进入患侧大脑后动脉（PCA）;

• 通过患侧ICA送入栓塞微导管;

• 水平支架放置于PcomA到ICA末端覆盖瘤颈;

• 支架保护下的填塞弹簧圈。

该程序的示意图如图1所示。

图1. A.借助对侧颈内动脉（ICA）和前交通（AcomA）动脉，经对侧A1到患侧A1的路径。B.微导管通过后交通动脉（PcomA）进入患侧大脑后动脉，插入第二个微导管，通过患侧ICA填塞弹簧圈。C.自膨支架释放，完全覆盖瘤颈; （D）在支架辅助下进行栓塞。

使用对侧ICA入路（通过AcomA），在两名患者中成功实施水平释放支架。在两个病例中，通过双侧股动脉穿刺使用双导引导管。通过支架外微导管填塞弹簧圈，2枚动脉瘤均达到近全栓塞。出院时两名患者改良Rankin量表评分0分。在一名患者中，术后18个月进行随访MRA和DSA证实支架位置和弹簧圈稳定，没有复发。另一名患者最近接受了治疗，尚未安排接受随访。两名患者均未出现迟发性梗塞并发症（表1）。

病人1

患者50岁，女性，因左侧PcomA动脉瘤（未破裂）入院治疗，宽颈，胚胎型PcomA，并且以锐角（50°）起源于ICA，且开口很大程度融入瘤颈部。在将5F引导导管置入右侧ICA（颈段）后，将微导管（Headway 17; MicroVention，Aliso Viejo，CA，USA）从对侧ICA经AcomA引导至患侧ICA末端。然后通过患侧PcomA将其引入患侧PCA。再次，将6F引导导管置于患侧ICA颈段，并将第二根微导管送入动脉瘤腔。最后，从PcomA到ICA末端放置一个LVISJr.（3.5×23 mm; Microvention）支架，并撤掉相应的引导导管。在支架保护下，通过栓塞微导管填塞弹簧圈。结果达到近全栓塞，患者在术后第二天出院（图2）。

图2. A和B.常规血管造影显示左侧后交通动脉宽颈（PcomA）动脉瘤（A），AcomA具有足够的管径和平滑的管腔以通过微导管（B） C.通过右侧颈内动脉（ICA）送入支架微导管。D.通过前交通动脉和PcomA将微导管引导至左侧大脑后动脉。E.放置第二根引导导管（左侧ICA）和栓塞微导管。F. LVIS Jr（3.5 mm×23 mm）支架从PcomA释放到ICA末端。G.支架保护下的弹簧圈填塞; （H）完成血管造影显示动脉瘤闭塞，颈部残留。

病人2

80岁女性患者，左侧PcomA起始部未破裂宽颈动脉瘤，PcomA为胚胎型，并且动脉瘤伴有子瘤。使用双侧股动脉穿刺的双引导系统，通过AcomA进行逆行支架置入术（Solitaire支架，4.0×15mm），从PcomA释放到ICA末端，在支架辅助下填塞弹簧圈。在18个月的血管造影随访中，动脉瘤完全闭塞（图3）。

图3. A.三维图像显示左侧后交通宽颈动脉瘤伴有子瘤。B.使用Solitaire支架（4.0mm×15 mm）进行逆向支架术。C.术后造影显示动脉瘤成功闭塞。D.栓塞后18个月进行血管造影随访，显示动脉瘤完全闭塞。

在本报告中，我们介绍了对侧入路经前交通动脉进行逆行水平支架辅助栓塞后交通动脉瘤的方法。Cho等人先前认为适用于PcomA动脉瘤的四种支架策略，具体取决于PcomA类型，后交通累及瘤颈程度和起始角度，包括：

• 仅ICA支架;

• ICA-PcomA支架;

• 纯PcomA支架;

• 水平支架。

如早期报告中所定义，水平支架置入需要通过椎动脉逆行进入。而我们使用了对侧ICA / AcomA入路。这样放置水平支架有几个优点，包括维持PcomA血流，瘤颈的完整支架覆盖，以及与传统放置方式（PcomA朝向近端ICA）相比可最小化锐角交界处的支架打折或椭圆化。

2000年Moret及其同事首次报道逆行或非顺行入路以来，水平支架通常应用于ICA分叉部、基底尖、前交通动脉和小脑后下动脉的动脉瘤。因此，通过Willis环的水平或逆行支架置入已经成为治疗复杂动脉瘤的有效策略之一。它为本文中栓塞PcomA动脉瘤的方法（类似于逆行椎动脉入路）提供了进一步的佐证。

根据相关报道，虽然使用血流导向装置可能是治疗PcomA发育不良的后交通动脉瘤的另一种选择[12,13]，但胚胎型PcomA的动脉瘤的治疗结果却不同。Tsang等人坚持认为伴有胚胎型PcomA的后交通动脉瘤不适合使用血流导向装置。因此，逆行支架植入术可能是治疗胚胎型PcomA动脉瘤的有效替代方法。

这种支架置入术并不适用于每个复杂PcomA动脉瘤。其中有某些解剖学限制，例如A1和AcomA必须具有足够的管径和较小迂曲。因此，在这种情况下，我们不主张将对侧ICA / AcomA的逆行支架术作为一线技术。虽然可作为常规方法不可行的替代选项，但仍在更大的人群中确定这种方法的安全性和有效性。

总之，我们经对侧ICA入路通过逆行支架成功治疗了2例宽颈PcomA动脉瘤患者。对于形态不规则，处置困难的PcomA动脉瘤，这可能是一种可行的治疗思路。