刘丕楠教授内镜和颅底外科团队：鞍上脑膜瘤内镜与开颅入路选择

今日为大家分享的是由首都医科大学附属北京天坛医院肿瘤七病房刘丕楠、刘健、毕智勇、杨智君、李朋等多位教授带来的经典教学讲解：“鞍上脑膜瘤内镜与开颅入路选择”，欢迎观看、分享。

本期作者

作者：刘健

审校：杨智君毕智勇

术者：刘丕楠毕智勇

助手：杨智君刘健李朋等

内镜和颅底解剖班风采

神经内镜在颅底外科的应用-内镜解剖培训班风采

鞍上脑膜瘤泛指起源位于鞍区及周围颅底结构的脑膜瘤，肿瘤基底所附着的解剖区域涉及鞍结节、蝶骨平台、鞍膈、前床突及视神经管颅口等，根据脑膜瘤起源中心点的位置不同又把鞍上脑膜瘤划分为：鞍结节脑膜瘤、蝶骨平台脑膜瘤、鞍膈脑膜瘤、前床突脑膜瘤等。该区域脑膜瘤与视神经和视交叉关系密切，常因视力、视野障碍而被早期发现。

鞍上脑膜瘤传统的开颅手术入路包括：经额底入路、翼点入路、额外侧入路等。

近年内镜作为一种日趋成熟的手术工具为鞍区脑膜瘤的治疗提供了更多选择。内镜扩大经蝶入路可经颅底腹侧面充分开放蝶骨平台、鞍结节、鞍膈、鞍底、甚至上斜坡区域，但是对鞍区两侧前床突的暴露因视神经和颈内动脉的遮挡而存在局限。因此，内镜手术尤其适合肿瘤基底局限附着于中线区域的脑膜瘤，肿瘤基底在侧方是否超过视神经是我们评价内镜经蝶手术适应症的重要参考因素。

内镜切除鞍结节脑膜瘤的优势

1.经蝶窦切除肿瘤，避免脑组织和嗅神经的牵拉。

2.同时切除肿瘤基底硬膜，达到Simpson I级切除。

3.鞍结节脑膜瘤经常经视神经管颅口的内侧缘向视神经管内生长，是术后复发的主要原因，内镜处理视神经管腹侧肿瘤具有天然的解剖优势。

Henry W.S. Schroeder. Indications and limitations of the endoscopic endonasal approach for anterior cranial base meningiomas. World nerurosurgery.2014.

手术案例1-内镜扩大经蝶入路鞍结节脑膜瘤切除术

内镜切除鞍上脑膜瘤的局限性

鞍结节脑膜瘤的内镜手术技术并不复杂，通常肿瘤与视神经、视交叉及前交通动脉复合体粘连并不严重，有经验的内镜颅底团队完成肿瘤切除并不困难。真正限制内镜硬膜下肿瘤手术的是颅底重建技术。由于颅底重建不确切导致的术后顽固脑脊液漏和致命颅内感染是内镜颅底外科医生最头痛的并发症。目前内镜颅底重建技术以多层自体和/或异体组织贴敷为主，其中最重要的一层重建为鼻中隔黏膜瓣，尽管黏膜瓣的应用大大降低了术后脑脊液漏的发生率，但内镜颅底硬膜下肿瘤手术的脑脊液漏发生率仍远高于开颅手术。目前我们团队应用自体阔筋膜连续缝合修补颅底硬膜，脑脊液漏及颅内感染得到了有效控制。

带蒂鼻中隔黏膜瓣是内镜经鼻颅底手术十分必要的一层重建屏障，但鼻中隔黏膜瓣的极限长度通常可勉强覆盖至蝶筛交界处，对于基底向前延申累及筛板、筛顶甚至到达鸡冠的脑膜瘤，虽手术切除本身并不存在技术壁垒，但缺少黏膜瓣覆盖的颅底重建是非常不可靠的，因此，我们术前进行入路选择的评估时，粘膜瓣能否覆盖肿瘤基底所在区域是关键因素。对于蝶窦过度发达、肿瘤基底过于靠前的手术选择，内镜并非入路首选。

手术案例2-右额外侧入路前颅底脑膜瘤切除术

该例脑膜瘤基底起源于蝶骨平台，基底前界已越过蝶筛交界，蝶窦气化发达，考虑到内镜经鼻入路鼻腔破坏及黏膜瓣长度问题，选择额外侧入路切除肿瘤。额外侧入路相比较其他开颅手术入路具有开颅简便、不开放额窦、易于脑池放液、无需处理蝶骨嵴、手术操作空间充足等优点。

小结

鞍上脑膜瘤依据肿瘤基底附着部位及范围不同，手术入路选择比较丰富，内镜作为一种广角视野的手术工具为手术入路提供了更多选择，最佳手术入路的选择需结合肿瘤部位，性质、累及范围、操作风险以及术者习惯等诸多因素综合评估，达到最小副损伤、最大切除效果既是理想的手术入路。