最近出现栓塞颅内复杂动脉瘤的WEB装置是一种不需要长期服用抗血小板药物的动脉瘤囊内血流导向装置，然而，这种装置也有自己的局限性，第一，在大多数蛛网膜下腔出血的病人中，他不能即刻保护动脉瘤。第二，不适合栓塞长宽比不合适的宽颈动脉瘤。为了克服这些局限性，我们使用了WEB联合支架或弹簧圈技术。在此，通过病例系列汇报，详细地说明WEB装置如何同弹簧圈或支架联合使用，从而为WEB装置的使用提供了技术说明。web装置在释放前的精确尺寸是很关键的。更长期的评估这些联合技术的安全性和成功率需要更大宗的病例研究。
【REF：Zanaty M, et al. World Neurosurg. (2019)130:201-205. DOI: 10.1016/j.wneu.2019.07.027.】
随着血管内介入外科领域内新技术和装置的发展，无论破裂还是未破裂动脉瘤，弹簧圈都已成为实用的一线治疗策略。WEB已经用来处理复杂动脉瘤，它是一种极好的囊内血流导向装置，因为不需要长期的抗血小板治疗，然而，WEB也有它的局限性，第一，在大多数蛛网膜下腔出血的病人中，他不能即刻保护动脉瘤。第二，不适合栓塞长宽比不合适的宽颈动脉瘤。为了克服这些局限性，我们使用了WEB联合支架或弹簧圈技术。在这里，我们用有插图的系列病案展现下技术说明。这是一个前瞻性研究的回顾性分析，研究时间是2018年9月-2019年3月，这项研究包括的有接受了WEB联合支架或弹簧圈治疗的颅内动脉瘤病人，或者WEB装置放置在有挑战性的部位的病人，我们描述针对这些复杂病例的重要的技术注意事项。这些病人由于高HH分级、并发症、身体脆弱、高龄等，不适合外科手术。
所有的病例都使用一侧股动脉穿刺，如果计划放置支架，病人要双抗血小板治疗，如果没有植入支架计划而手术中需要植入，应该在支架释放前静脉输注替罗非班并且手术后持续4小时，之后给予双抗血小板治疗。我们之前已经介绍了我们的抗血小板的方法，WEB装置本身不需要抗血小板治疗，但是如果担心装置疝入载瘤动脉，可以使用6周阿司匹林，一种三轴系统用于输送WEB装置(6FNeuron Max 088 作为大口径导引导管, 6F Sofia 070作为中间导管, VIA 微导管)。基于不同的装置型号，使用3种不同的VIA微导管。
血流导向装置是否可以预防动脉瘤再出血仍旧存在争议。我们认为在蛛网膜下腔出血处放置WEB装置时应该十分谨慎，有时可结合弹簧圈使用。这样既可以使用弹簧圈保护瘤顶，同时可以使用WEB装置保护瘤颈。通过以下两种方法可以完成这样的操作。
第一种方法即WEB辅助弹簧圈栓塞术，采用短动脉鞘和大内径的导引导管。这项技术使用一根中间导管 (三轴系统)是不行的，因为两根微导管无法从单个的中间导管输送。弹簧圈微导管和VIA微导管均需自导引导管内导向动脉瘤。首先将弹簧圈微导管置入动脉瘤，放置于近瘤顶处，随后VIA微导管放置于瘤颈处。输入并释放WEB装置在瘤颈处，随后再用缓慢柔和地使用弹簧圈栓塞瘤顶。我们更多选择第二种方法。这种技术在首先确保弹簧圈栓塞动脉瘤后再植入WEB装置。因此我们先将弹簧圈微导管送达动脉瘤顶部后，缓慢释放小而柔软的弹簧圈。对于较大的动脉瘤，我们将弹簧圈微导管送至瘤颈部，首先释放适合动脉形态的最大的弹簧圈，然后继续填塞小且柔软的弹簧圈保护动脉瘤瘤顶。一旦弹簧圈填塞完毕后，再导入并放置WEB装置。不论采用哪种方法，WEB装置的大小选择至关重要。我们在正位和侧位血管造影图像上测量动脉瘤的高度和宽度，并计算2-3个测量结果的平均值。我们通常高估瘤颈的宽窄同时低估瘤体的高度，是由于下面三个原因，：1）弹簧圈的存在；2）动脉瘤压迫WEB装置，缩窄瘤颈宽度，增加瘤体高度；3）由于低估了动脉瘤颈宽度或高估了瘤体高度，常引起WEB装置自动脉瘤突出。毕竟，动脉瘤颈的保护是最重要的，因为可以扰乱动脉瘤内血流（导致血栓形成），并且提供一个暴露面以便新生内膜化。
以如文章所述相似的技术释放WEB，随后植入支架。然而对于支架已经植入后的病例，如动脉瘤复发病例，这种方法则需进一步改良。首先，WEB导管必须穿过支架，这就需要在可选的最小装置以及超越颈宽尺寸的装置间找到平衡。为了达到这个目的，我们在这些病例里稍微高估瘤颈（1-3mm）。之后，在释放WEB时，要关注WEB开始展开之前的几毫米。这是一个张力点，因为这里导丝很硬，并且WEB装置可能弹进动脉瘤内，引起动脉瘤破裂。为了避免突然的弹入，导管在支架内开始打开装置，一旦张力得到释放，装置变软后就容易导入动脉瘤。在最后的释放阶段，考虑到对动脉瘤高度的低估，可将装置较原计划略微植入深一点。对于宽基底动脉瘤或者动脉瘤与载瘤动脉角度不佳的病例，WEB装置还可以辅助微导丝超选。在这种情况下，微导丝突入动脉瘤，而无法越过动脉瘤远端以便后续释放支架。WEB装置可以用于堵塞动脉瘤瘤颈，这样微导丝就可以借WEB装置支撑，到达载瘤动脉远端，从而有利于支架辅助WEB释放，或者WEB装置和弹簧圈使用之后的支架释放。
球囊辅助可以用于许多动脉瘤与分叉处成夹角的病例，WEB装置将翘起并突入一侧分枝。如果WEB向动脉瘤内推入越深，将导致另外一侧分支有更多的残余（狗耳朵）。解决的方案是，把球囊保护在WEB装置突出侧的分支血管，回撤WEB并朝对侧倾斜，并最终解脱。具体操作时，首先使WEB回收，球囊置入选择好的侧支，VIA导管深入动脉瘤囊内。WEB前伸数毫米以释放张力，随后泄掉球囊，WEB装置被完全打开。最后，在球囊充盈时回拉WEB装置至动脉瘤颈处。
本研究共纳入病例7例，平均年龄59.28±7.8岁，且全为女性，其中2例因蛛网膜下腔出血入院。表格1描述了动脉瘤的发生部位，治疗方式以及并发症情况。2例病人接受同步支架辅助WEB治疗；1例在接受支架植入术后，再次接受WEB植入。1例接受WEB、支架、弹簧圈栓塞同期治疗；1例栓塞后复发动脉瘤接受单纯WEB治疗；1例接受WEB辅助弹簧圈栓塞；1例眼段呈锐角的动脉瘤患者接受单纯WEB治疗。两例出现无症状性载瘤动脉供血不足的病例，在接受替罗非班输注后改善。1例出现WEB装置自支架疝出，采用球囊补救，球囊向支架方向推挤WEB装置进入动脉瘤内（见讨论）。血管内治疗术后无永久并发症或功能缺损表现。闭塞评分如下：4例患者（57.1%）动脉瘤100%栓塞，2例患者(28.6%)瘤颈残余，1例患者(14.3%)动脉瘤残余。1例高级别动脉瘤患者（Hunt-Hess V级），术后患者神经系统检查未见改善，放弃治疗死亡。接受支架植入的患者需给予双抗治疗6周，随后改为单抗。
据文献报道，WEB治疗具有很强的可行性，可以取得和弹簧圈一样的治疗效果。根据来自法国的一篇研究血管内治疗未破裂动脉瘤的文献报道，WEB治疗具有相对低的并发症概率，仅13%-17%，死亡率0%，严重并发症概率也仅1.3%。最常见的并发症是血栓形成事件（有/无症状），约占7.1%-13.3%,在单层装置中发生率较低。大多数并发症可随着经动脉替罗非班治疗或双抗治疗纠正。且患者的转归似乎优于弹簧圈栓塞治疗。型号选择是最关键的步骤，大多是失败案例均是由于早期开展治疗经验不足，选择型号不适应引起。虽然WEB装置治疗颅内动脉的远期预后尚不明确，但据报告中期预后结果令人满意，动脉瘤完全栓塞率达52.9%-69.0%，瘤颈残余率为20.7%-26.9%，动脉瘤残留概率为10.3%-20.9%。支架或弹簧圈结合WEB使用的报道还较为少见，还需更大样本的数据研究才能验证结合治疗的安全性。据作者所知，本文是目前关于WEB与支架或弹簧圈结合治疗最大样本的研究。因为越来越多的动脉瘤接受血管内治疗，为更好的处理潜在的并发症，探讨动脉瘤介入治疗的手术技巧尤为重要。同所有血管内治疗一样，选择合适的病例始终是治疗的最重要因素之一。本文的局限在于，纳入样本量较小及回顾性研究的本身的局限性。本文的研究重点在于手术技术，故文章并未进行中远期预后的探讨。在WEB装置突回载瘤动脉的病例中，支架可以用来确保装置位于瘤囊内，同样可以用较大的估计瘤颈，较小的估计瘤高的办法来避免出现这种情况。弹簧圈（甚至支架）可以修正WEB在动脉瘤内的位置，我们在治疗一例巨大的大脑中动脉瘤时，罕见地遇到在支架放置过程中WEB装置自支架上疝出这种情况。这种情况可能是由于在我们在导入支架之前忽视了WEB上的小突起所致。相反，支架的释放可能移动动脉瘤囊内的WEB装置。这将引起M2段的血管不足。球囊的运用把WEB装置推回动脉瘤内，最终在支架上挤压固定WEB。术中使用替罗非班使动脉远端血供恢复，同时术后病人需接受双抗治疗。
本研究样本量小，同时旨在对于WEB装置在复杂病例中运用的探讨。短期预后属于围手术期部分，WEB装置在这类病例里的使用以及文章中抗血小板治疗的安全性还需长时间的随访验证。由于没有长时间的随访，对于那些WEB装置位置不佳的病例并不能估计动脉瘤再出血的风险。本文章也不足以说明WEB治疗是否具有更低的并发症概率，同时也没有足够长的时间来对比WEB装置与传统方式之间的有效性。最后，我们没有在文章里探讨WEB使用指征，也不建议使用复杂的的血管内治疗技术以回避外科手术。介入医生选择血管内治疗时（例如存在合并症、高Hunt-Hess分级、老年体弱病人等），可以了解到WEB装置使用的潜在价值，知道如何规避并发症，进而降低治疗风险，帮助手术顺利完成。
WEB装置可以辅助弹簧圈或支架的使用，或是作为导丝的超选辅助装置。术前需要谨慎地确定合适的型号。需要更大样本的研究来进一步评估WEB装置同弹簧圈或支架联合使用的安全性及有效性
