今天神经介入资讯刊登的由李腾飞、马骥、袁慧锋、方毅、许琳慧、任建庄、韩新巍在《中华神经外科杂志》2019年6月第35卷第6期上发表的“高分辨C型臂CT联合去金属伪影技术在颅内动脉瘤LVIS支架辅助栓塞术中的应用”，欢迎阅读。
摘 要
目的：
探讨高分辨C型臂CT（Dyna micro CT）联合去金属伪影技术(SMART)在颅内动脉瘤LVIS支架辅助栓塞术中的应用价值。
方法 ：
回顾性分析2016年10月至2018年6月郑州大学第一附属医院放射介入科收治的48例（共52个动脉瘤）LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤患者的临床资料。术中及术后对支架置入区域分别行普通C型臂CT和Dyna micro CT扫描，扫描结果采用常规和SMART两种方法重建。分析比较不同方法的重建图像质量。根据Dyna micro CT联合SMART的重建结果，结合工作位造影对术后即刻支架的打开程度、动脉瘤致密栓塞程度等进行评估。统计分析术后24 h内不良事件的发生情况，并根据术后3个月的造影结果评估支架的再狭窄率及动脉瘤的复发率。采用改良Rankin量表评分（mRS）评估预后。
结果 ：
52枚LVIS支架均顺利辅助完成52个动脉瘤的栓塞治疗。与普通Dyna CT相比，Dyna micro CT联合SMART重建图像的支架金属丝显影清晰，弹簧圈金属伪影减少明显，图像质量明显提高（P＜0.05）。根据后者的重建结果发现5例支架打开不全，给予微导丝成攀支架内按摩或球囊扩张后贴壁情况改善；9个瘤颈区栓塞未致密，经调整微导管头端位置后继续栓塞直至栓塞效果满意。所有患者术后24 h内无急性血栓形成或出血并发症的发生。36例术后3～6个月行造影随访，仅1例显示弹簧圈被压缩，提示瘤颈区复发。mRS评分：0分40例，1分4例，2分2例，3分1例，4分1例。
结论：
Dyna micro CT联合SMART能有效降低颅内动脉瘤栓塞术中支架及弹簧圈的金属伪影，提高图像质量，有利于指导临床治疗，从而降低术后并发症的发生率和动脉瘤的复发率。
高分辨C型臂CT联合去金属伪影技术在颅内动脉瘤LVIS支架辅助栓塞术中的应用
支架辅助弹簧圈栓塞是颅内宽颈动脉瘤的一种常见治疗策略[1-2]，特别是近年来美国MicroVention公司研发的一款新型编织型支架——LVIS支架，因该支架网孔＜0.9 mm，金属覆盖率为19%～23%，允许当前更小的弹簧圈(1.5 mm 和1.0 mm) 稳定于动脉瘤内不易脱出，使得微小宽颈动脉瘤的血管内治疗成为可能[3-6]。然而，支架的可视性问题一直困扰着临床医生，呈然支架两端的金属标记或双螺旋结构均提示支架打开，但实际情况是支架局部扭曲或贴壁不良，容易造成支架内血栓形成、穿支血管闭塞、延长支架内膜化时间等并发症的发生[7]；同时，因瘤颈区支架金属丝和弹簧圈金属伪影的影响，传统的C型臂（C-arm）CT在明确支架与动脉瘤颈、支架与弹簧圈之间的关系受到限制，造成术者对动脉瘤瘤颈的栓塞致密程度出现误判，所以成为术后动脉瘤复发的一个重要因素[18-9]。
Dyna micro CT为2016年德国西门子公司研发的新一代高分辨率C型臂CT，与传统Dyna CT相比，其局部的空间分辨率更高，结合去金属伪影后处理技术（metal artifact reduction system，MARs）在支架的可视性上较前有明显的提高并在动物实验中得到证实[8]。郑州大学第一附属医院于2016年10月引进了国内第一台带有Dyna micro CT扫描功能的大型平板数字减影血管造影(DSA)机(德国西门子公司)并应用于颅内动脉瘤的治疗中，图像重建采用最新一代金属去伪影技术(streak metal artifact removal technology，SMART) (德国西门子公司)。本文回顾性分析2016年10月至2018年6月郑州大学第一附属医院放射介入科收治的48例（共52个动脉瘤）LVIS支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤患者的临床资料，探讨Dynamicro CT联合SMART在颅内动脉瘤LVIS支架辅助栓塞中的应用价值。
资料与方法
1. 一般资料：
48例患者中，男21例，女27例；年龄为(56.3±10.5)岁（45～68岁）。其中17例为自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess分级Ⅰ级3例，Ⅱ级10例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例），以剧烈头痛、意识障碍、呕吐为主要症状；余31例患者的动脉瘤未破裂，均为查体发现，以头痛、头晕、眼睑下垂、视力下降为主要症状。患者或家属均签署知情同意书。
2. 影像学资料：
术前CT血管成像（CTA）和（或）磁共振血管成像（MRA）共发现52个动脉瘤（颈内动脉床突段1个、眼动脉段12个，后交通动脉17个，大脑中动脉6个，大脑前动脉A1段1个，前交通动脉10个，基底动脉3个，基底动脉-椎动脉接合处1个，小脑后下动脉1个）。其中44例为单发动脉瘤，4例同时存在2个动脉瘤。动脉瘤最大径为1.4～11.7 mm，均为宽颈动脉瘤。宽颈动脉瘤的定义：瘤颈≥4 mm或瘤体/瘤颈＜2。
3. 治疗方法及Dyna micro CT扫描：
术前准备及LVIS支架辅助栓塞的具体操作方法参照文献报道[3-5]。术中及术后对支架置入区域分别采用常规DynaCT 和Dyna micro CT扫描，其中后者的扫描数据采集采用以下参数：20 s高分辨平板CT扫描（X射线管电压为109 kV；电流为460 mA）；采用22 cm视野，最大旋转范围为200°，496帧，20 s旋转采集。采集完毕在西门子工作站（Dyna CT，InStudio 3D）进行常规图像重建和采用SMART进行去金属伪影重建。
4. Dyna CT和Dyna micro CT联合SMART的图像质量评价：
图像由2名经验丰富的神经介入医生共同评估，评估标准如下。（1）铂金标记点或双螺旋显影丝：0分，未见；1分，模糊；2分，清晰。（2）镍钛金属丝：0分，未见；1分，模糊；2分，清晰。（3）弹簧圈金属伪影：0分，严重；1分，轻微；2分，无伪影。（4）镍钛金属丝伪影：0分，严重；1分，轻微；2分，无伪影。
5. 治疗效果评价：
术后即刻及后续随访采用DSA并结合Raymond分级评估动脉瘤的栓塞程度及复发率，具体如下：Ⅰ级，动脉瘤瘤体和瘤颈无对比剂充盈（完全栓塞）；Ⅱ级，动脉瘤体内无对比剂充盈，瘤颈内有对比剂充盈（次全栓塞）；Ⅲ级，动脉瘤体内有对比剂充盈（部分栓塞）。
6. 术后随访及预后评估：
术后随访包括门诊、住院和电话随访。术后3个月采用DSA、Dyna micro CT或CTA进行影像学随访，明确动脉瘤的复发情况、血管有无狭窄、支架是否移位。采用改良Rankin量表（mRS）评分评估预后，0～2分为疗效良好，3～6分为预后不良。
7. 统计学方法：
应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均值±标准差
表示；图像质量评价采用卡方检验或Fisher精确检验。2名医生测量各指标数值的组间一致性采用Kappa检验，Kappa≥0.75为一致性良好。P＜0.05为差异具有统计学意义。
结 果
1. 手术结果：
52枚LVIS支架均顺利辅助完成52个动脉瘤的栓塞治疗。DSA下经导引导管校正后测得动脉瘤的瘤颈为1.2～6.9 mm，瘤体最大径为1.3～11.9 mm。LVIS 支架的使用情况：3.5 mm×15.0 mm支架11枚，3.5 mm×20.0 mm支架20枚，4.5 mm×15.0 mm支架2枚，4.5 mm×20.0 mm支架8枚，4.5 mm×30.0 mm支架2枚，5.5 mm×20.0 mm支架6枚，5.5 mm×20.0 mm支架3枚。术中支架区域的Dyna micro CT扫描结果结合多个工作位造影证实：5个动脉瘤的支架腰部或头端局部打开不全或未完全贴壁，给予微导丝成攀支架内按摩或球囊扩张后贴壁情况改善；9个动脉瘤瘤颈区栓塞未致密，经调整微导管头端的位置后继续栓塞，直至栓塞效果满意；余38个动脉瘤栓塞满意，支架打开良好。术后即刻Raymond分级，Ⅰ级46个（88.5%），Ⅱ级5个（9.6%），Ⅲ级1个（1.9%）。
2. Dyna micro CT联合SMART图像质量评价（图1，2）：
相比于普通Dyna CT重建和Dyna micro CT重建，Dyna micro CT联合SMART图像能够更加清晰地显示支架镍钛金属丝及去弹簧圈金属伪影，图像质量显著提高（P＜0.05）（表1）。
3. 并发症：
4. 随访结果：
讨 论
参考文献
