今天为大家分享的是，由济宁市第一人民医院神经外科冯雷教授带来的：Dolenc入路开颅夹闭眼动脉段大动脉瘤，欢迎阅读、分享。
赵某，女，66岁。
病史：患者因肝功能异常入消化内科，患者头痛严重，查颅脑MRA示左侧颈内动脉动脉瘤可能。转神经外科行脑血管造影，明确诊断左侧颈内动脉眼动脉段大动脉瘤。大小约10.4mm×9.4mm×8.6mm，瘤颈约5.7mm大小。
左侧颈内动脉正侧位及工作角度DSA
眼动脉段动脉瘤首先介入栓塞。但患者经济负担重，家属治疗意愿强烈，要求行开颅夹闭。
术前体位与刀口，标记颞浅动脉备搭桥
术中皮瓣牵拉方向及骨瓣
术中蝶窦开放，给予清除粘膜，碘伏棉条浸泡消毒，骨水泥（高粘度）封堵鼻窦开口。
切开眶脑膜皱折，向下剥离硬脑膜壁层与脏层。
前床突去除后暴露其下方的颈动脉远环及内环，颈动脉动眼神经膜。
显露颈内动脉颅内段及后床突。
打开颈动脉内、外环及海绵窦前三角部分暴露动脉瘤。
第1个跨血管夹子夹闭动脉瘤。
第2个跨血管夹子夹闭动脉瘤。
动脉瘤夹闭后，荧光造影显示动脉瘤不显影，颈内动脉无明显狭窄。
分支血管显影良好。
术后第1天，病人清醒，查体配合，眼球活动正常，伸舌居中，鼻唇沟对称。
术后第2天复查颅脑CT，示术区无出血，侧颅底局部骨质缺损。CTA示动脉瘤消失，颈内动脉通畅。
1. 床突旁动脉瘤周围结构复杂，涉及到海绵窦前部的解剖，前床突与颈内动脉眼动脉段解剖 ，硬膜内或外前床突的磨除方法。因此此部位动脉瘤的夹闭是困难的，术后并发症多。
2. 改良Dolenc入路，保留颧弓及眉弓，降低手术创伤及术后眼球内陷美容的风险。将眶上壁及外侧壁后2/3取下，眶上裂上方的蝶骨小翼与眶上裂下方的部分蝶骨大翼磨除，减少牵拉，增加显露。
3. 硬膜外去除前床突：改良眶颧入路完成后，将眶上壁蝶骨小翼磨除至眶上裂硬膜皱折，将蝶骨大翼磨除至硬膜皱折，处理眶脑膜动脉。眶脑膜皱折外侧缘可向下切开5-7mm，而不损伤动眼神经。眶脑膜皱折的切开后，用锋利的蛛网膜刀或剥离子可轻松的将覆盖颞叶的硬膜与海绵窦内层分离（两层之间有一个松散的连接）。将颞极及额叶硬膜向后牵拉，将会出现一个尖端指向前床突的锥形空间，方便将前床突及视神经孔上壁磨除。
4. 颈内动脉穿过海绵窦硬膜进入颅内部分，结构比较复杂。颅底硬膜的两层之间包绕前床突，部分壁层硬膜与颈内动脉的外膜融合，形成颈内动脉远环；硬膜内层位于前床突下方，覆盖海绵窦，形成颈内动脉近环，包绕颈内动脉，但不与颈内动脉外膜融合。
5. 颈内动脉远环包绕颈内动脉前方60-80%；远环下方，颈内动脉反折处，颅底硬膜有缺失，此处为cave。Cave内可有动脉瘤。
6. 注意不要进入额窦、蝶窦，术中如果被迫开放，应刮出窦粘膜，充分消毒后，使用骨水泥严密封堵窦开口，避免术后难治性脑脊液鼻瘘。
7. 改良眶颧入路+硬膜外磨前床突+/或剪开颈内动脉与视神经之间的远环，可应用于颅眶沟通肿瘤、视神经减压、颈内动脉-眼动脉瘤、海绵窦内脑膜瘤、侵袭性垂体腺瘤。
8. 海绵窦及颅底沟通静脉的出血可使用氧化纤维素稍加压力压迫止血。
冯雷，济宁市第一人民医院神经外科副主任、血管病区主任，医学博士、副主任医师、副教授、硕士研究生导师，访美学者，济宁市有突出贡献的中青年专家，济宁医学院、泰山医学院硕士研究生导师，济宁市中国特色新型智库专家，济宁市博士联谊会副会长，济宁市医学会神经介入专业委员会主任委员, 济宁市医学会神经外科专业委员会副主任委员，济宁市医学会神经外科青年专业委员会副主任委员，济宁市医学会首届神经创伤与重症专业委员会副主任委员，山东省医师协会第二届神经外科医师分会委员，山东省医师协会第一届神经介入委员会常委，山东省医学会第七届神经外科学分会青年委员会委员、脑血管介入学组委员，山东省医学会第一届显微外科学分会青年委员会委员，山东省疼痛医学会第一届小儿神经外科专业委员会副主任委员，山东省脑血管病防治协会脑血管病规范化治疗与质量控制专业委员会常务委员、脑血管病精准医疗专业委员会副主任委员，山东省卒中学会神经介入分会常务委员，山东省卒中学会脑血管介入与手术治疗分会常务委员，欧美同学会脑血管病分会委员，中国抗衰老促进会神经系统专业委员会委员，中国研究型医院协会脑血管病专业委员会委员。
擅长脑动脉瘤、脑血管畸形、颈内动脉海绵窦瘘、烟雾病等脑、脊髓血管疾病的神经介入与显微外科手术治疗，擅长脑、颈动脉狭窄支架植入和内膜剥脱手术，擅长使用颅内外血管搭桥技术治疗烟雾病等脑缺血性疾病。
先后在《Experimental and Therapeutic Medicine》《 Turkish Neurosurgery》等杂志发表SCI论文7篇，在《中华神经外科杂志》等核心期刊发表论文论著20余篇；参编《小外科学》等著作3部；参与国科金项目1项、省自然科学基金2项，主持山东省医药卫生发展计划项目1项、济宁医学院重点项目课题1项、济宁市医学计划课题2项。
