今日为大家分享的是由首都医科大学附属北京天坛医院肿瘤七病房刘丕楠、刘健、毕智勇、杨智君、李朋等多位教授带来的经典教学讲解：“内镜经鼻斜坡胆脂瘤切除术1例”，欢迎观看、分享。

病例简介

术前MRI（T1像）

术前MRI（T2像）

术前MRI（DWI）

术前MRI（矢状增强）

手术过程

开放蝶窦：双鼻孔操作，为增加器械操作自由度，广泛开放蝶窦前壁及底壁，清理蝶窦分隔。

斜坡骨窗范围：磨钻及咬钳去除斜坡凹陷处骨质。骨窗上至鞍底，下平蝶窦底壁，两侧至颈内动脉隆起。

基底窦出血的处理：斜坡硬膜分两层，两层硬膜之间为基底窦，与两侧海绵窦相通。基底窦外层硬膜薄弱，去除斜坡凹陷骨质过程中难免会有小的破损导致基底窦出血，此时予流体明胶止血。

剪开斜坡硬膜：首先纵向剪开斜坡硬膜，剪开过程中不可避免会有基底窦出血及脑脊液涌出，适当电凝控制出血。

基底窦出血汹涌：向右侧扩大剪开斜坡硬膜过程中遇到汹涌的基底窦出血。

基底窦出血处理：吸引器保持术野清晰，明胶海绵压迫出血点，双极电凝配合明胶海绵控制出血。

基底窦出血控制：基底窦出血停止。

扩大斜坡硬膜切口：右侧基底窦出血点控制后，予脑棉保护，继续向左侧扩大硬膜切口。

暴露肿瘤：充分开放中斜坡硬膜后（斜坡凹陷基本对应中斜坡及桥脑水平），清理蛛网膜后暴露胆脂瘤。

分块切除肿瘤：胆脂瘤质脆易吸出，吸引器及取瘤钳交替使用分块取出肿瘤。

胆脂瘤包膜处理：胆脂瘤包膜极薄，有时包膜上存在细小滋养血管，沿包膜切除时切忌盲目牵拉造成滋养血管断裂（导致术后迟发血肿主因）。

清理左侧桥小脑角肿瘤：30度内镜抵近向侧方观察，利用弯头吸引器及刮圈等清除左侧桥小脑角肿瘤，肿瘤包绕外展、三叉及面听神经，切除过程需耐心谨慎。

左侧肿瘤全切

肿瘤全切

斜坡硬膜重建：斜坡重建采取多重自体材料修补，第一层取自体阔筋膜修补斜坡硬膜，间断缝合以防阔筋膜移位。

斜坡硬膜重建：第二层取自体脂肪封堵。

斜坡重建：应用鼻中隔粘膜瓣作为第三层修补材料。

术后MRI

小 结

该病例胆脂瘤诊断明确，肿瘤累积中线两侧，上下至全斜坡，单一开颅入路很难做到完美显露和全切，内镜经斜坡入路具有天然的解剖合理性，这是内镜的优势所在。但是内镜也存在一定局限性，主要有两方面：

一、器械自由度受限。内镜经斜坡手术通道宽度受双侧颈内动脉的限制，硬膜下操作时视野和器械自由度都比较受限，需使用带角度内镜及器械，对术者及助手的技术要求较高。

二、颅底重建难度大。术后脑脊液漏和感染时内镜颅底外科无法回避的难题，尤其是斜坡区的颅底重建，硬膜缺损大，术中高流量脑脊液漏，过度填塞易导致桥脑受压，封堵不严漏口不易愈合，理想的颅底重建是达到开颅手术一样硬膜水密缝合，但是在内镜手术中很难完成，尤其是斜坡硬膜很难连续缝合，我们采用多层自体材料重建颅底，第一层使用自体阔筋膜间断缝合于斜坡硬膜，其优点有3点，首先间断缝合起到固定修补材料的作用，其次缝合固定可以减轻填塞物对桥脑的压迫，最后缝合更接近颅底的解剖重建，为第二层脂肪的瘢痕愈合提供附着。

该例患者术后亦经历了低流量脑脊液漏和颅内感染，经腰大池引流1周无效后，果断行二次修补，术中发现9点钟方向未形成瘢痕愈合，内镜下廓清漏点后局部再次脂肪修补，术后脑脊液漏停止。内镜手术颅内感染率明显高于开颅手术，我们的经验是早期、足量用药，基本都可以得到控制。此外，对于内镜手术颅内感染的防治是涉及全围手术期的系统工程，需要更多探索和总结。