【Ref: Tayebi Meybodi A, et al. J Neurosurg. 2018 May 18:1-11. doi: 10.3171/2017.12.JNS172435. [Epub ahead of print]】

内镜下经鼻入路（endoscopic endonasal approach，EEA）和经翼突入路彻底改变颅底外科的手术方式。经鼻内镜手术具有广阔的视角、避免皮肤切口、最小程度的切除骨质、减少对神经血管的操作和牵拉，降低并发症发生率和改善患者预后。术中颈内动脉（ICA）损伤是EEA最严重的并发症。在经鼻扩大入路至斜坡、岩尖和Meckel囊过程中，ICA的定位是非常关键的一步。如果缺乏清晰的解剖标志，术中担心ICA损伤可显著限制手术探查范围。美国亚利桑那州巴罗神经科学研究所神经外科的Ali Tayebi Meybodi等通过颅底解剖研究引入一个新的解剖标志--翼斜韧带，以定位ICA的破裂孔段。结果发表于2018年5月《J Neurosurg》在线上。

该研究使用0°和30°内镜对10例防腐处理的尸头进行解剖，在导航系统下测量距离和角度。头部仰卧位，用三钉头架固定，鼻部与地面近平行。在内镜下双鼻孔入路，暴露蝶窦和翼区。首先切除双侧中鼻甲，定位双侧蝶腭孔；然后再切除后鼻甲同时保留附着于蝶骨上的梨骨，继续暴露蝶腭孔正后方的翼腭窝，找到翼管前端。从梨骨附着后方由内向外，用高速磨钻磨开蝶窦底部，可显示鼻咽粘膜与蝶窦底部之间的咽颅底筋膜。在梨骨附着处后方至蝶骨体几毫米处，有一增厚的由咽颅底筋膜延伸的韧带即为翼斜韧带。翼斜韧带是翼突外侧与蝶窦底部内侧之间向上隆起的纤维组织（图1）。

图1. 30°内镜视野下磨开左侧蝶窦底部，暴露咽粘膜（白虚线箭头）与蝶窦底之间的咽颅底筋膜（黑直箭头）。在犁骨与蝶骨体连接处后方，蝶窦底内侧与翼突外侧（黑曲线箭头）之间可见一增厚的由咽颅底筋膜延伸的纤维组织。CR：斜坡隐窝。

翼斜韧带从梨骨后端与翼突之间的连接部向后延伸。磨除翼斜韧带前内侧至后外侧两侧骨质，显露ICA破裂孔段的前内侧（图2）。翼斜韧带与覆盖于破裂孔处ICA前方的纤维组织融合。

图2. 暴露翼斜韧带和ICA破裂孔段的步骤。A.鼻中隔后部和双侧中鼻甲切除后，显露蝶嘴。星号表示蝶腭孔。B.打开双侧蝶窦。从梨骨和蝶骨体连接部后方起始，由内向外磨除蝶窦底部（双曲箭头），显露双侧翼斜韧带。星号表示蝶腭孔。C.犁骨与蝶骨体交界正后方，显露翼斜韧带（弯曲箭头），后外侧延伸。D.磨除翼斜韧带顶部及其沿斜坡外侧的两侧骨质（箭头）。E.翼状韧带向后延伸，开始呈上升轨迹（箭头），意味着与ICA破裂孔段周围的纤维组织融合。F.以翼斜韧带为标志，显露ICA破裂孔和海绵窦段。注意蝶骨体（斜坡）与翼突（绿色区域）之间韧带的位置。还需注意翼斜韧带（虚箭头）与翼管神经之间的关系。cav.：海绵状；CR：斜坡隐窝；IT：下鼻甲；lig.：韧带；n.：神经。A图采用0度内镜，B图采用30度内镜。

使用高速磨钻，从前向后磨除翼管顶部，定位ICA破裂孔段（图3）。观察翼管神经与翼斜韧带的解剖关系。

图3. 30°内镜下所示翼斜韧带与翼管神经的关系。A.磨开翼管顶部，暴露同侧翼斜韧带（黑箭头）。注意翼管神经到达ICA破裂孔的前外侧，而翼斜韧带朝向ICA破裂孔的前内侧。同时注意翼斜韧带与翼管神经之间的骨岛（黄色星号），其由翼突形成。B.显露另一标本的翼斜韧带和翼管。注意翼斜韧带接近ICA时呈上升走向。C.内镜下解剖另一标本的左侧蝶窦，显示翼斜韧带（曲箭头）与翼管神经之间的空间关系，同时暴露海绵窦段神经。完全磨除翼斜韧带与翼管神经之间的骨岛，显露下方的咽颅底筋膜（星号）。lig.：韧带；n.：神经；PPG：翼腭神经节；V1：眼支；V2：上颌支；VI：外展神经。

研究31例干性颅骨标本62侧的颅底外表面翼斜韧带形成的骨性压迹（翼斜沟）特征，测量翼斜沟长度和距中线前、后的距离（图4）。同时测量骨沟前端与梨骨后端之间的距离，明确翼斜沟与蝶--枕缝之间的解剖关系。CT导航系统确认翼斜韧带与翼管神经之间的空间关系（图5）。

图4. 研究干性颅骨标本中的参数；绿色区域表示翼斜沟。A.翼斜沟长度；B.翼斜沟前端与中线之间的距离；C.翼斜沟后端与中线之间的距离；D.翼斜沟前端与犁骨后端之间的矢状距离。For.：孔；OC：枕髁；proc.：突；Rt.：右侧；*：枕骨的基底部。

图5. CT导航验证翼斜韧带与翼管神经的空间关系。A.立体定向导航系统指针的尖端位于翼斜韧带的后端（白色箭头）。B.立体定向导航系统指针的尖端位于翼管神经的后端（黑色星号）。立体定向导航确认翼斜韧带（白色箭头）止于ICA破裂孔段的前内侧，而翼管神经（黑色星号）止于ICA破裂孔段的前外侧。红色星号表示颈内动脉岩段止于ICA破裂孔段前内侧。

颅底外侧表面上翼斜韧带通过的骨性区域是一个三角形的骨性凹槽（三角形骨沟），由梨骨、蝶骨体、蝶骨翼突及枕骨基底部形成。翼斜韧带至破裂孔时，翼斜沟向上外侧延伸，在蝶骨体后表面与翼突基底之间，故称其为翼斜沟。翼斜沟逐渐变细进入蝶骨体后外侧面的颈动脉沟，同时也位于翼管后端的上方和外侧（图6）。翼斜韧带呈上升走向处正好位于ICA附近。

图6. 翼斜沟的骨性特征。A.下面观显示位于颅底外侧面破裂孔后端的双侧翼斜沟（绿色区域）。翼斜沟由3个骨性边界组成：犁骨（红色），蝶骨体翼部（黄色），蝶骨体和枕骨基底部组成的斜坡（浅蓝色）。B.与A图同一颅骨平面的斜位图显示翼斜沟与破裂孔之间的关系。翼斜沟与蝶-枕沟之间的关系具有可变性。C.蝶骨体后面观显示翼斜沟（红色箭头）与蝶骨体后外侧的颈动脉沟之间的关系。注意翼斜韧带到达颈动脉沟时的上升走向；注意翼管后端和翼斜沟的相对位置。D.蝶骨体右后斜位观显示翼斜沟（红色箭头）、颈动脉沟和翼管后端的相对关系。For.：孔；proc.：突；p.v.c：腭鞘管。

作为ICA定位的标志翼斜韧带比翼管更有优势：首先，这是一个非常重要的结构，不造成翼管神经损伤；其次，翼斜沟于术前影像学上很容易确认大小及其毗邻结构；还可以对毗邻的翼管进行评估（图7）。当翼管神经因肿瘤侵犯而不能作为标志时，翼斜韧带可以作为一个可靠的替代标志定位ICA。

图7. 颅底CT血管造影（A）和常规骨窗CT扫描（B）显示翼斜沟（黄色箭头）和翼管（红色箭头）之间的关系。翼斜沟在斜坡内侧与蝶骨翼突之间向外侧延伸。红色星号表示ICA岩段。注意翼斜沟与翼管的内侧关系。

研究结果显示，所有标本在蝶窦底磨除时均发现翼状韧带。翼斜韧带起于梨骨翼后端几毫米处，始终向后外侧和上方延伸，融入ICA破裂孔周围的纤维组织。翼斜韧带平均长度为10.5±1.7mm。其前端、后端与中线的平均距离分别为5.2±1.2mm和12.3±1.4mm。在犁骨、蝶骨翼突和枕骨基底部汇合处确认从后外侧至前内侧走向的翼斜沟，平均长度为7.7±1.8mm。它的后外侧端正对破裂孔的前内侧，内侧附着于翼管的后端。

最后作者指出，翼斜韧带是内镜下经鼻手术中定位ICA破裂孔段的一个稳定可靠标志。理论上讲，比翼管定位更安全。