原发性脑干出血是颅内小脑幕下出血的一种亚型，从解剖学结构上出血部位定位于延髓、脑桥或中脑的脑出血^[1]，约占全部脑出血总数的10%，但其致死率很高，约为40%～60%，因此原发性脑干出血是脑出血领域预后最差的亚型之一^[2-3]。目前，原发性脑干出血的治疗分为保守治疗和手术治疗，但因治疗周期长、效果差，给社会和家庭带来沉重负担。既往研究表明，原发性脑干出血患者30d生存率的影响因素主要为：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）、光反射及血糖水平^[3]；但缺少患者的既往史及入院时生命体征等相关因素分析。本研究回顾性纳入2000年1月至2016年12月陆军军医大学西南医院神经外科收治的132例原发性脑干出血患者，明确影响原发性脑干出血患者30d生存率的危险因素，通过logistic回归分析，确定导致原发性脑干出血患者死亡的独立危险因素，旨在根据原发性脑干出血患者的入院情况提供预后的判断依据。

资料与方法

1.一般资料：132例原发性脑干出血患者中，男67例，女65例；年龄为（50.8±13.0）岁（22～83岁）。其中77例合并原发性高血压，9例有糖尿病史，4例有冠状动脉粥样硬化性心脏病史，11例有吸烟史，49例有饮酒史，39例有卒中史，2例有肝功能不全史，3例有肾功能不全史，19例有脑室出血史，18例合并脑积水。GCS评分13～15分62例，9～12分18例，3～8分52例。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分0～1分11例，2～4分37例，5～14分29例，15～20分17例，21～42分38例。患者的住院天数为1～132d，中位天数为12d。

2.纳入标准和排除标准：纳入标准为头颅CT或CT血管成像（CTA）诊断出血部位位于脑干，年龄≥18岁；患者或家属知情同意并签属知情同意书。排除颅脑外伤、颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、颅内肿瘤等所致的颅内出血及小脑出血，且年龄＜18岁的患者。

3.影像学资料（图1）：患者均行头颅CT或CTA检查确认出血部位位于脑干，其中中脑出血7例，脑桥出血115例，延髓出血10例。出血量根据多田公式：V（出血量）=A×B×C×1/2［A：最大血肿面积层面血肿的最长径；B：最大血肿面积层面与最长径垂直的最长径；C：CT影像中出现出血的层面数（默认层厚为1 cm）］计算^[4]。其中出血量为0～5ml 86例，＞5～10ml 11例，＞10～15ml 15例，＞15～20ml 11例，＞20ml 9例。

图1. 头颅CT显示脑干出血的部位。A.中脑出血；B.脑桥出血；C.延髓出血。

4.治疗方法：分为手术治疗（24例）及保守治疗（108例）。手术治疗包括脑室外引流术（9例）和开颅血肿清除术（15例）。脑室外引流术的适应证为发病后即出现脑积水或合并脑室出血且家属要求积极治疗的患者；开颅血肿清除术的适应证为GCS评分3～8分、家属强烈要求手术、出血量为10～15ml的患者。保守治疗的适应证为GCS评分3～8分、家属放弃手术治疗、发病后即刻出现脑疝、GCS评分为12～15分并经多次CT复查血肿体积稳定、血肿体积＜5ml的患者，治疗方式主要为脱水、营养神经及对症治疗等。

5.随访及术后评估标准：随访时间根据既往文献报道的出院时结局或发病后30d结局^[3]；随访资料主要包括生存率、病死率、GCS评分和NIHSS评分，通过门诊电子病历系统评估，如果患者未来院随访则通过电话随访患者或家属。

6.统计学方法：采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验或方差分析；非正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位间距（IQR）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数或百分率表示，组间比较用卡方检验。对患者的年龄、性别、入院时生命体征、血肿体积等相关危险因素进行单因素分析，将单因素分析有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析影响原发性脑干出血生存状况的独立危险因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.治疗结果：132例原发性脑干出血患者中，手术治疗的24例患者死亡8例（33.3%）；保守治疗的108例患者死亡36例（33.3%）。

2.单因素分析结果：年龄、原发性高血压、入院时GCS评分、入院时NIHSS评分、血肿体积、合并脑室出血、合并脑积水是影响患者30d生存率的危险因素（均P＜0.05）；而男性、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、吸烟、饮酒、卒中史、肝功能不全、肾功能不全、入院时的收缩压、舒张压与患者30 d的生存率无相关性（均P＞0.05）（表1）。

3.多因素logistic回归分析结果：将单因素分析有统计学意义的指标进行非条件多因素logistic回归分析显示，入院时GCS评分为原发性脑干出血死亡的独立危险因素（OR=0.619，95%  CI：0.414～0.926，P=0.019）；而年龄、原发性高血压、入院时NIHSS评分、血肿体积、合并脑室出血、合并脑积水为原发性脑干出血死亡的非独立危险因素(均P＞0.05)（表2）。

注：^a为t值，^b为χ²值，^c为Ζ值，“-”为无此数据；GCS评分为格拉斯哥昏迷评分，NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表；1mmHg=0.133kPa

注：GCS评分为格拉斯哥昏迷评分，NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表。

讨论

目前，约10%的颅内原发性出血为脑干出血，但原发性脑干出血的致死、致残率为各种脑出血之首。因此，筛选及明确原发性脑干出血死亡的独立危险因素，将有利于患者临床治疗方式的选择。本研究基于既往研究^[3]，从患者的既往史、个人史和现病史的角度出发，总结引发原发性脑干出血患者死亡的独立危险因素，以期为原发性脑干出血患者的预后提供有效预测，为潜在脑干出血患者合理的生活习惯和后期治疗方案的选择提供临床佐证。

本研究通过入组患者的分析结果表明，原发性脑干出血手术治疗与保守治疗的病死率均为33.3%，与既往文献报道相当^[2-3]。因此，本研究结果提示脑干出血一旦发生，即便及时手术治疗，患者的30d生存率亦然较低^[3]，故本文采用既往文献报道的结局观察时间设定为发病后30d。本研究初步明确影响原发性脑干出血死亡的危险因素为：年龄、原发性高血压、入院时GCS评分、入院时NIHSS评分、血肿体积、合并脑室出血、合并脑积水，这些研究因素中，唯有入院时GCS评分为原发性脑干出血30d死亡的独立危险因素，与既往研究结果一致：GCS评分≤6分预示患者的生存率较低^[1,3,5-6,]。GCS评分虽可作为原发性脑干出血死亡预测的独立危险因素，但作为出血后的结局，似乎对患者的治疗效果无法起到决定性作用。因此，从患者的生活习惯方面考虑，并尽力做到危险因素的预防，可在一定程度上降低原发性脑干出血的病死率。

影响原发性脑干出血患者死亡的危险因素是多方面的，除本文研究结果外，还有血糖^[3]、光反射^[3]、身体质量指数（body mass index，BMI）＜25^[7]等因素。既往文献证实，BMI指数≥25可明显增加原发性脑干出血患者的致死、致残率^[7]。因此，抑制过度肥胖可能对原发性脑干出血的预后产生一定的影响。另外，原发性高血压作为非独立危险因素，但其对原发性脑干出血的影响不容忽视，因其可明显影响患者的预后及生存质量^[8]。此外，在本研究中排除了部分既往史对原发性脑干出血死因的影响，但由于病例数目的影响，可能会对该结果造成偏倚，需要在以后的研究中增加样本量，总结既往史如糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、吸烟、饮酒、卒中史、肝功能不全、肾功能不全等对原发性脑干出血死亡的影响。

研究原发性脑干出血的危险因素可用于后期指导临床治疗。原发性脑干出血的治疗分为手术治疗和保守治疗，目前其治疗方式的选择仍存在较大争议^[9]。而原发性脑干出血后血液及其代谢产物对神经组织的毒性作用，尤其是伴发脑室出血的患者，本课题组通过基础研究证实，脑出血破入脑室后可引起继发性脑积水，并对实验动物的预后产生不良影响^[10]。临床研究结果表明，血液及其代谢产物长期滞留于颅内可刺激脑组织，造成神经细胞的丢失和铁代谢失衡，进而影响患者的生存质量^[11]。因此，原发性脑干出血患者治疗方式的选择，不仅需考虑患者的出血量及全身状况，还应重视合并脑积水情况的处理，及时行脑室外引流术（或安置Ommaya囊），以缓解脑积水，提高患者的生存质量。

综上，本研究结果认为GCS评分可作为原发性脑干出血死亡的独立危险因素。因此，为了提高原发性脑干出血患者的治疗效率，需根据患者的个人史和既往史以及现病史，采取个体化的治疗方案。