周国胜副教授：术中穿刺瘤体减压显微手术夹闭切除颈内动脉巨大动脉瘤

今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百六十二期，由郑州大学第一附属医院神经外科周国胜副教授带来的：术中穿刺瘤体减压显微手术夹闭切除颈内动脉巨大动脉瘤，欢迎观看、分享。

术者简介

周国胜，郑州大学第一附属医院神经外科主任医师、副教授，博士研究生学历。从事神经外科临床工作25年，具有丰富的神经外科临床经验，致力于脑血管疾病的显微外科治疗，特别擅长颅内动脉瘤夹闭术、脑血管畸形切除术及烟雾病的直接搭桥手术，目前每年开展上述三种疾病手术300例以上，并指导省内十多家医院开展颅内动脉瘤的显微外科手术，取得一致好评。发表SCI及国内核心期刊论文30篇，获得省级科研成果奖2项。

病例简介

患者男性，46岁，以“左侧视力下降4月余”为主诉入院。入院查体：左侧视力03，右侧视力0.7，无其他神经系统阳性体征。当地医院头颅CTA可见左侧颈内动脉近分叉处累及大脑A1段巨大动脉瘤，最大径约34mm（图1）。

图1. CTA可见左侧颈内动脉近分叉处巨大动脉瘤动脉瘤，约24mm

入院后行DSA全脑血管造影，可见右侧颈内动脉近分叉处巨大动脉瘤，最大径24mm，BOT试验阳性（图2）

图2. DSA右侧颈内动脉正位显示颈内巨大动脉瘤，最大径24mm

治疗方案

根据CTA和DSA结果，诊断为左侧颈内动脉瘤。目前右侧动脉瘤巨大，已经产生压迫症状，必须治疗。介入治疗不论采用何种方法均不能解决占位效应，而且花费巨大，病人家属不能承受。因动脉瘤累及颈内动脉和同侧A1，开颅夹闭这种巨大动脉瘤重塑颈内动脉有很大的复杂性。但是DSA显示对侧A1和前交通开放良好，如果将左侧A1切断，同侧A2血供可以从左侧颈内动脉获得，这样动脉瘤颈的处理将变得简单，仅需要将颈内动脉的瘤颈夹闭重塑颈内动脉就可以了。

手术过程

全身麻醉下，病人仰卧位，头右偏20度无后仰。左侧翼点入路常规额颞切口开颅。开颅后切开硬膜，显微镜下锐性分离侧裂和颈动脉池，显露颈内动脉及其分叉，可见动脉瘤位于颈内动脉近分叉处并累及左侧A1，挤压左侧视神经（图3）。先切除部分额叶直回，显露双侧A2J及左侧A1，用一枚临时阻断夹阻断左侧A1，再分别阻断动脉瘤近心端的颈内动脉和M1，然后穿刺抽吸动脉瘤，使其塌陷萎缩，紧贴动脉瘤切断同侧A1，将动脉瘤体向外侧翻转，使其与左侧视神经分离，并一边分离一边电凝瘤体使其缩小，直至最后清晰显露在颈内动脉上的瘤颈，最后用2枚夹子夹闭瘤颈，并反复调整夹子直至完美重塑颈内动脉。开放临时阻断，荧光造影显示动脉瘤无显影，颈内动脉塑形满意，各分支显影良好。为彻底解除动脉瘤对视神经压迫，将动脉瘤体切除，然后常规关颅。（图3-9）。

图3. 显示载瘤动脉及动脉瘤的占据范围

图4. 切除部分直回，显露A1并临时阻断

图5. 显示再分别阻断动脉瘤近心端颈内动脉和M1

图6. 显示穿刺瘤体后用吸引器吸引破口，动脉瘤塌陷

图7. 切断A1后将动脉瘤体与周围结构分离，并电凝瘤体使其缩小，显露颈内动脉上的瘤颈

图8. 显示用2枚直形夹子夹闭瘤颈，达到颈内动脉完美塑形

图9. 荧光造影显示闭颈内动脉达到完美塑形，各分支显影良好

术后情况

术后病人清醒，对侧肢体肌力4级、语言无障碍，视力同术前。术后第二天复查CT未见脑梗死（图10），但术后12小时后对侧肢体肌力下降至1级，考虑为阻断血流所致缺血再灌注损伤，药物治疗2周后肢体恢复至3级。术后1周复查CTA提示动脉瘤未显影，载瘤动脉形态完美（图11）。二周后拆除缝线后顺利出院。1个后门诊复查显示对侧肢体肌力5级，视力较术前改善，恢复术前工作。

图10. 术后CT显示无脑梗死灶

图11. CTA显示动脉瘤消失，颈内动脉通畅