意大利那不勒斯费德里科二世大学医院的Alberto Di Somma 等在6例尸头上模拟内镜下经鼻经鞍结节/蝶骨平台中线扩大入路,确定蝶骨平台外侧骨质可以切除的范围以及手术操作自由度,结果发表于2019年3月的《J Neurosurg 》杂志。
——摘自文章章节
【Ref: Di Somma A , et al. J Neurosurg. 2019 Mar;130(3):848-860. doi: 10.3171/2017.9.JNS171406. [Epub 2018 Apr 20]】
研究背景
内镜下扩大经鼻经鞍结节/蝶骨平台入路可用于治疗前颅底中线的病变。但该入路的外侧边界还未明确界定。意大利那不勒斯费德里科二世大学医院的Alberto Di Somma 等在6例尸头上模拟内镜下经鼻经鞍结节/蝶骨平台中线扩大入路,确定蝶骨平台外侧骨质可以切除的范围以及手术操作自由度,结果发表于2019年3月的《J Neurosurg 》杂志。
研究方法
在解剖前、后行尸头标本的CT扫描并采用osiriX和Amira法进行重建,分析颅骨切除范围和手术自由度。按标准中线入路,在导航指引下识别4点:P1--右内侧视神经颈动脉隐窝(medial optocarotid recess,MOCR)、P2--左MOCR、P3--筛后动脉水平P1前方处和P4--筛后动脉水平P2前方处。然后,在4点连线界限内磨除骨质。按扩大入路,采用上颌窦开口、筛窦气房切除、显露眼眶内壁和下壁眶板后切除,以及广泛移除鼻中隔后部开放蝶窦、显露并孤立筛后动脉、打开视神经管至平台最外缘。在视神经上隐窝内磨除蝶骨小翼内侧直至前床突前根,继续磨除前床突后根(视柱),松解前床突。该步骤是蝶骨平台向外侧扩展的关键,应注意保护视神经管内段。同样识别4点:P1,蝶骨平台水平右侧最外后的点;P2,筛后动脉水平右侧最外前的点;P3,蝶骨平台水平左侧最外后的点;P4,筛后动脉水平右侧最外前的点。
继续标准中线入路:在打开硬膜后可见视交叉池和终板池;在视交叉池内显示视交叉前缘和视神经内侧部分。打开终板池蛛网膜后,双侧大脑前动脉A1段、前交通动脉、Heubner回返支、双侧大脑前动脉A2段和直回均可显露;通过终板可以进入三脑室(图1)。
图1. 标准中线入路的暴露范围。A.内镜下显露蝶鞍、鞍结节和蝶骨平台;B.经鞍结节/蝶骨平台入路和C.打开硬膜进入鞍上区。dmPS=平台硬膜;Eth=筛板;GR=直回;HA=Heubner动脉;Lt=终板;OP=视神经管隆起;Ps=垂体柄;PS=蝶骨平台;* =视神经上方隐窝。
进一步扩大入路:移除眼眶下壁和内侧壁后可到达蝶骨平台最外侧。内镜下,可察看蝶骨小翼上方的硬膜和眶筋膜;注意视神经上隐窝下方的边界是视神经管内段,上方为眶顶,再上方为前颅底硬膜(图2)。从前床突基底开始磨开锥形区域骨质(图3),由内向外逐步扩展,磨除蝶骨小翼内侧部分→视神经管顶壁→视神经管底壁(即视柱)。磨视柱可能比较困难(图4),仅在合适的病例中进行。接着,在视神经上方将硬膜翻向外侧,打开侧裂池后,向外侧可探查至大脑中动脉(MCA)岛叶段,向内侧至颈内动脉(ICA)分叉部,可见沿途MCA的M1段、Heubner回返动脉发出穿支进入前穿质(图 5、6)。
图2. A.内镜下经鼻入路向蝶骨平台右侧扩大,移除眶板后,显露并孤立筛后动脉;B.到达视神经上方隐窝;C.蝶骨小翼最内侧部分与前床突相连,于眶周筋膜上方将其显露后予以磨除;D.切除视神经管顶壁。AEA=筛前动脉;CP=筛板;MS=上颌窦;sis=海绵窦上方;* =视神经上方隐窝; ** =视神经管顶壁。
图4. A、B.内镜下经鼻从外侧OCR移除视柱,视柱是前床突三个支撑点中的最后一个;C.显露相关神经血管解剖;D.打开视神经鞘膜。OF=视神经孔;SOF=眶上裂;* =眼动脉;** =视神经鞘。
图5. A.打开右侧视神经上方隐窝硬膜之后,显露硬膜下结构;B.暴露侧裂,观察MCA分叉部;C.进一步向外侧暴露至岛叶水平;D.内侧可观察到颈内动脉分叉部。OT=视束;SC=侧裂;+ =前穿质穿支血管;* =MCA分叉;** =后穿质穿支血管。
图6. A和B.打开视神经上硬膜进入侧裂池后,观察硬膜下结构。
研究结果
手术操作结束后尸头标本的CT扫描和三维重建显示,内镜下经鼻经鞍结节/蝶骨平台切除蝶骨小翼内侧部分和前床突(图7),能有效扩大蝶骨平台外侧的显露范围和手术操作自由度。定量分析表明,扩大入路较传统入路的骨质磨除范围显著增加(533.45比296.07mm2,p<0.01),前后径(p<0.01)和内外径范围(p<0.01)明显扩大;手术器械操作自由度提高(384.11比235.31mm2,p<0.05)。
图7. CT扫描后三维重建图像:轴位(A)、斜位(B)、冠状位(C)和局部放大(D)所示,经鞍结节/蝶骨平台入路的中线视角(红色)和向外侧扩大入路的扩大视角(蓝色)。
结论
该研究揭示,内镜下扩大经鼻经鞍结节/蝶骨平台入路可有效改善前颅底手术的显露范围;即便对于最外侧的手术视野,也能达到良好的手术操作效果。