资料与方法

1.临床资料：前床突脑膜瘤患者共51例，其中男13例，女38例；年龄为28～72岁，平均（54.4±9.2）岁。临床表现：单侧视力下降23例，双侧视力下降10例，视野缺损18例，头痛24例，头晕15例，肢体轻瘫5例，癫痫4例，嗅觉下降2例，复视1例，语言障碍2例。病程为21d至72个月，平均（25.6±8.9）个月。术前Karnofsky功能状态评分（KPS）为40～100分，平均（74.3±10.5）分。根据Al-Mefty分型^[2]标准，Ⅰ型12例，Ⅱ型37例，Ⅲ型2例。患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

2.影像学资料：51例患者术前均行颅底高分辨率CT（HRCT）、头颅CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）、头颅MRI平扫+增强检查。肿瘤位于前床突右侧29例，左侧22例。肿瘤最大径为1.3～9.8 cm，平均（4.3±2.0）cm。前床突骨质增生22例，肿瘤钙化14例。术后3d内复查头颅CT和MRI。术后3个月复查MRI评价肿瘤有无复发或进展。

3.手术方法：51例患者均采用经翼点入路或扩大翼点入路切除肿瘤。患者取仰卧位，切口自同侧颧弓上耳屏前1cm至对侧额部发际处，牵拉颞肌，以蝶骨嵴为中心铣开骨瓣，咬除蝶骨嵴，分离或电凝眶脑膜动脉。以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬膜，向前方牵开。切开侧裂蛛网膜，释放脑脊液，分离侧裂近端，显露肿瘤。沿蝶骨小翼自外而内离断肿瘤的基底、阻断肿瘤血供，显微镜下沿蝶骨嵴走行寻找前床突，于前床突内侧可定位颈内动脉、视神经。定位肿瘤后行瘤内减压，采用双向分离法沿蛛网膜界面分离被肿瘤所包裹的颈内动脉及其分支、穿支（肿瘤与颈内动脉及其分支关系见表1），并分块切除肿瘤。

注：根据肿瘤与颈内动脉及其分支、穿支的关系，分为3种类型：A型，肿瘤压迫或移位动脉，与动脉之间存在完整的蛛网膜界面；B型，肿瘤夹持、包裹动脉，与动脉之间存在完整的蛛网膜界面；C型，肿瘤压迫、夹持、包裹动脉且侵犯动脉外膜，肿瘤与动脉之间缺乏蛛网膜界面。

4.随访方法：通过门诊、电话等方式定期随访，随访内容包括头颅MRI平扫+增强扫描、视力、视野、眼底及神经功能检查，采用KPS评分评估患者的生活质量。复发定义为肿瘤SimpsonⅠ～Ⅱ级切除后，术后3个月或随访期间影像学证实肿瘤再发。进展定义为肿瘤Simpson Ⅲ～Ⅳ级切除后，术后3个月或随访期间影像学证实残余肿瘤继续生长。

5.统计学方法：采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，术前、出院时、随访时KPS评分的比较采用重复测量的方差分析。计数资料采用例数和百分比表示，两组间的差异采用组内χ²检验或秩和检验比较。以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

1.手术结果和并发症情况：Simpson Ⅰ～Ⅱ级切除41例（80.4%），Ⅲ级切除7例（13.7%），Ⅳ级切除3例（5.9%）（图1）。术后并发症主要有颅内血肿（6例）、脑水肿加重（5例）、颅内感染（3例）、脑积水（3例），均经保守及积极对症治疗后好转。术后常见神经功能障碍包括视力下降（29例）、视野缺损（17例）、动眼神经麻痹（6例）（表2）。

图1. 患者女，49岁，因“头痛4年，加重伴左眼失明15d”入院。术前KPS评分为80分 A.术前轴位( A )、矢状位( B )以及冠状位( C )MRI检查提示左侧前床突脑膜瘤（大小约为4.0cm×4.0cm×4.6cm）；D.术前CT血管成像提示肿瘤包裹颈内动脉、大脑中动脉M1和M2段、大脑前动脉A1段、脉络膜前动脉、后交通动脉；E.术中见肿瘤包裹颈内动脉、大脑中动脉，包裹并侵犯大脑前动脉A1段，采用双向分离法保护颈内动脉及其分支、穿支；F.术中肿瘤全部切除；G~I.术后MRI证实肿瘤全切除，颈内动脉及其分支、穿支动脉保存完好。术后7d复查，患者视力基本同前，无偏瘫、动眼神经麻痹等并发症，KPS评分为90分（KPS为Karnofsky功能状态评分）

2.随访结果：所有患者均获随访，随访时间为（48.6±28.4）个月。随访期间患者的神经功能恢复良好（表2），基本恢复正常工作、生活。肿瘤全切除的41例患者中，复发1例（2.4%）；次全切除的10例患者中，进展4例（40.0%）。末次随访时、出院时、术前KPS评分分别为（90.3±9.6）分、（87.0±7.8）分、（74.3±10.5）分（F=70.585，P＜0.01）。末次随访时的KPS评分较出院时、术前均有升高（均P＜0.01）。

3.影响肿瘤切除程度的分析结果：单因素分析结果显示，肿瘤与海绵窦的关系（P＜0.001）、肿瘤的Al-Mefty分型（P＜0.001）、肿瘤的最大径（P=0.004）是肿瘤切除程度的影响因素，未侵犯海绵窦内、最大径＜2 cm、Al-Mefty分型为Ⅱ、Ⅲ型的前床突脑膜瘤更易获得全切除；而年龄、性别、肿瘤与颈内动脉的关系、肿瘤钙化、骨质增生、肿瘤质地与肿瘤的切除程度无明显关系（均P＞0.05，表3）。

注：^a肿瘤与颈内动脉及其分支、穿支的关系分为3种类型：A型，肿瘤压迫或移位动脉，与动脉之间存在完整的蛛网膜界面；B型，肿瘤夹持、包裹动脉，与动脉之间存在完整的蛛网膜界面；C型，肿瘤压迫、夹持、包裹动脉且侵犯动脉外膜，肿瘤与动脉之间缺乏蛛网膜界面。

前床突脑膜瘤的显微手术治疗仍是现代神经外科的难题之一，近年文献报道其全切除率为30.4%～90.7%^[3-5]，复发率为0～25%^[2,6-8]，进展率为0～50%^[4,6,9-10]。本组51例患者均采用个体化手术策略，在保证患者神经功能的前提下最大程度地切除肿瘤，肿瘤全切除率达80.4%，复发率为2.4%，进展率为40.0%。

1.手术入路的选择：前床突脑膜瘤可通过多种手术入路切除，包括经翼点入路^[10]、颅眶颧入路^[11]、眶上外侧入路^[12]以及新兴的经鼻内镜入路^[13]。本组患者均应用经翼点入路或扩大翼点入路，自硬膜外切断肿瘤血供，磨除蝶骨嵴外侧，硬膜下离断肿瘤的基底、切除肿瘤。该术式的优点在于：（1）与颅眶颧入路相比，经翼点入路的显露范围基本与之相同，且操作简单、损伤较小，手术时间短、术后恢复快；（2）术者能自硬膜外和硬膜下充分处理鞍旁脑膜瘤前组、外侧组的肿瘤供血动脉^[14]，可减少术中出血，保持术野清晰；（3）瘤内减压与血管、神经分离交替进行，术者能直视重要血管和神经，减少术中神经、血管的损伤；（4）可双向分离颈内动脉及其分支、穿支，最大程度地保护被肿瘤所包裹、侵犯的动脉，减少因动脉损伤、痉挛所致的偏瘫、死亡等的发生；（5）硬膜下个体化磨除前床突可降低操作过程中视神经损伤、颈内动脉损伤及脑脊液漏的发生概率；（6）可减少对前床突及其周围骨质的磨除，当肿瘤复发、进展时，前床突和视神经管的骨质可作为屏障阻挡肿瘤向眶内、中颅窝底、海绵窦等结构的侵犯。

2.颈内动脉及其分支、穿支的保护：近年来，仅数篇文献报道了前床突脑膜瘤术中肿瘤分离与颈内动脉保护的手术技巧^[2,4,15]。鲜有文献报道颈内动脉穿支的分离及保护方法^[16-17]。然而，前床突脑膜瘤常压迫、包裹甚至侵犯颈内动脉及其分支、穿支动脉（表1）。术中保护细小的穿支动脉尤为困难。本组病例术中均采用双向分离法自血管表面分离肿瘤，颈内动脉及其分支、穿支保存完好。

大脑中动脉（MCA）的穿支主要由发自M1段的豆纹动脉所构成，供应基底核及部分内囊，损伤后易导致术后偏瘫等并发症^[18]。文献报道前床突脑膜瘤术后的偏瘫发生率为2%～7%^[2,4,10]。本组51例患者中，肿瘤包裹或侵犯MCA 32例，术中均采用双向分离法分离肿瘤与颈内动脉、MCA及其穿支，术后无偏瘫发生，仅5例患者出现一过性轻瘫，随访时均好转。双向分离法的步骤包括：（1）开颅后弧形打开硬膜，分离侧裂，沿蝶骨嵴自硬膜下离断肿瘤基底并行瘤内减压，寻找颈内动脉床突上段近端或通过视神经间接定位颈内动脉床突上段；（2）助手适当牵拉肿瘤，显露肿瘤与动脉之间的蛛网膜界面，切除包裹颈内动脉床突上段近端的肿瘤主体，再由近及远沿蛛网膜界面，根据颈内动脉的走行切除包裹MCA、大脑前动脉的肿瘤；（3）当肿瘤侵犯范围广、质地坚韧、侵犯动脉外膜时，自近端难以完全显露动脉或切除肿瘤，可进一步分离侧裂，寻找MCA M2段，根据MCA的走行，由远及近切除包裹MCA M1、M2段的肿瘤，进而寻找颈内动脉；（4）双向分离应交替进行，直至包裹颈内动脉、MCA、脉络膜前动脉、后交通动脉的肿瘤完全切除；（5）对于细小穿支动脉亦可采用上述方法从肿瘤内分离。

双向分离法能在最大程度切除肿瘤的同时，分离、保护动脉及其穿支，但亦存在一定的缺陷。该方法增加了术中对动脉的操作，延长了手术时间，在一定程度上增加了术后动脉痉挛发生的风险。如肿瘤广泛侵犯动脉外膜，二者之间缺乏蛛网膜界面，即使采用双向分离法，肿瘤也可能无法全切除。此时，可在动脉外保留薄层肿瘤组织，以免造成穿支动脉的损伤或痉挛，残余肿瘤术后可辅以立体定向放射外科治疗。

3.海绵窦内肿瘤的处理：前床突脑膜瘤可通过疏松的动眼神经门或直接穿透海绵窦侧壁、顶壁而侵犯海绵窦内，海绵窦的受累率达0%～64%^[7,19-21]。术中若积极探查并切除海绵窦内肿瘤，可能导致颈内动脉破裂、脑脊液漏、脑神经麻痹等的发生，亦可能引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经的永久性损伤，其发生率高达26%～33%^[6,10,22]。因此，有学者主张仅在肿瘤质地柔软或有可能全切除时才探查海绵窦，如肿瘤质地坚韧或广泛侵犯海绵窦内，当确认以下情况后可停止手术：（1）已全切除海绵窦外的肿瘤并移除肿瘤侵犯的硬膜；（2）视神经已减压；（3）动眼神经已减压^[5,6]。Bassiouni等^[10]亦认为，对于海绵窦内的肿瘤应予以保留，术后予γ刀、放疗等辅助治疗，仅在海绵窦内肿瘤进展时，才建议再次行手术切除海绵窦内肿瘤。

本组51例患者中，肿瘤侵入海绵窦内14例（27.5%），其中4例全切除。笔者认为，对于侵犯海绵窦外侧壁间或上壁的肿瘤，术中应予以全切除；但当肿瘤广泛侵犯海绵窦内时，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经由于受压迫、缺血、脱髓鞘等继发性改变而更加脆弱，若术中广泛探查海绵窦，可能损伤海绵窦内的神经及其血供，导致术后神经功能的进一步恶化。此外，若积极切除海绵窦内肿瘤，亦可能增加海绵窦段颈内动脉及其分支损伤的风险。放射外科治疗对残余肿瘤的控制效果良好，其5年无进展生存率可达87%～99%，10年无进展生存率达70%～90%，且脑神经麻痹的发生率远低于手术治疗^[23-24]。本组10例肿瘤未全切除的患者中，6例行γ-刀治疗，随访时仅1例发生肿瘤进展，无新发脑神经麻痹。因此，术者应在保证患者的神经功能及生命质量的前提下最大程度地切除肿瘤，对于侵犯海绵窦内的肿瘤不应过度追求全切除；肿瘤未全切除患者可于术后3个月行γ-刀治疗。基于上述的治疗理念，本组术后、随访时多数患者的神经功能保留完好，术后6例发生动眼神经麻痹，随访时1例动眼神经麻痹好转。

综上，对于前床突脑膜瘤，术者需充分考虑肿瘤侵犯海绵窦或动脉、肿瘤的最大径或质地等因素，术前制定个体化的手术方式，术中在保证患者的神经功能和生命质量的前提下最大程度地切除肿瘤，术后予立体定向放射外科治疗以控制残余肿瘤的生长，最大程度降低患者的致残率、肿瘤复发率和进展率，提升患者的远期预后。