今天为大家分享的是，由北部战区总医院神经外科关靖宇、林军、金强、赵静带来的“脑卒中偏瘫手术治疗又有新突破——健侧颈7神经移位+患侧颈神经SPR”，欢迎阅读、分享！
关靖宇，北部战区总医院神经外科主任医师，教授，博士后，硕士研究生导师。现任中国神经修复专业委员会委员，中华中西医结合神经外科委员会委员，中国研究型学会脊髓脊柱专业委员会委员。
关靖宇主要从事脑卒中后偏瘫的神经移位手术治疗，脊髓脊柱疾病的微创治疗，神经创伤的综合治疗。先后主持了包括全军“十二五”和辽宁省攻关课题3项。曾荣获辽宁省科技进步三等奖1项，作为第一主编出版学术专著2部，发表学术论文40余篇，SCI论文10篇。开创性的发展了椎体后路颈7神经移位术治疗脑卒中后偏瘫手术，并推广到全国多家医院，多次在国内大型学术会议上主题发言，成为国内神经修复领域的热点，推动的脑卒中后神经康复性手术的发展。
中国卒中协会2015年首次发布的中国卒中流行报告显示[1]目前我国每年新发脑血管病患者约270万, 每12秒就有一人发生脑卒中, 脑卒中已经是中国居民第一位死因。脑卒中后主要的功能残疾是偏瘫，痉挛性偏瘫又占90%。脑卒中后偏瘫患者经过一定时间康复治疗后便处于恢复的平台期。
徐文东教授首次将椎体前路健侧颈7神经移位应用于中枢性上肢痉挛瘫治疗，并获得了惊人的效果[2-4]。为脑卒中后偏瘫恢复开创了新途径。我们经椎体后路完成颈7神经移位，而达到缩短神经通路，避免一些患者需要神经移植，达到直接神经移植吻合的目的[5]。
健侧C7神经移位手术主要作用是提高患侧伸肌的伸展和抓握功能活动，同时由于颈7神经后根被切断，会部分改善屈肌痉挛状态。针对中枢性肢体痉挛瘫的治疗方法有多种，其中选择性脊神经后根切断术（SPR）是目前主要的手术方式[6-9]。因为可以切断的颈神经后根节段较多，因而其对痉挛的改善效果要超过颈7神经移位术。其较颈7神经移位术不足之处在于因无运动神经移位而产生的运动功能的主动改善。因而，针对脑卒中引起的痉挛性偏瘫，将健侧颈7神经移位与患侧选择性颈神经后根切断术者两种术式结合起来，无疑会比单一实施其中一项手术，会达到更好的临床效果。
患者，男，62岁，右侧顶叶脑梗塞后左侧肢体偏瘫3年。左下肢肌力Ⅳ级，左上肢Fugl-Mryer评分7分，改良Ashworth评分（左肩2级，左肘2级，左腕2级，左指2级）。术前头部核磁共振检查 提示右侧顶叶软化灶（图1）， 头部弥散张量成像（DTI）提示右传导束明显减少（图2），臂丛核磁共振检查提示无变异（图3）。
图1. 头部核磁共振提示右顶叶软化灶
图2. 头部弥散张量成像(DTI)提示右传导束明显减少
图3. 臂丛核磁共振检查提示无变异
患者全麻后，行电生理监测，取仰卧位，右侧锁骨上横切口，长约5cm，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。沿深面的颈阔肌将皮瓣向上或向下分离，暴露颈外三角，沿胸锁乳突肌外缘以及颈外静脉之间分离臂丛外脂肪组织，分离肩胛舌骨肌，结扎或牵开颈横动脉，于前、中斜角肌之间显露臂丛神经，分离暴露左侧臂丛神经上中下干与膈神经。保护前斜角肌表面的膈神经，切断前斜角肌。暴露臂丛神经的C7神经根（图4），近端游离至椎间孔处，将C7神经根的前、后股向远端行干支分离使其长度增加后再切断。缝合切口。
图4. 暴露臂丛神经的C7神经根
患者翻身取俯卧位，取颈部后正中切口，以颈6、7棘突为中心作后正中切口，长约10cm，切开皮肤、皮下组织、项韧带，用骨膜剥离器沿颈椎棘突两旁作骨膜下剥离。椎板牵开器辅助充分显露暴露颈5-8棘突、椎板。骨刀切开右侧颈6、7上下关节突，暴露分离右侧颈7神经椎间孔段，将已切断的远端自打开的椎间孔拽出。左侧颈5-胸1椎板槽状磨开，改良棘突劈开技术[10-12]，撑开椎板，暴露黄韧带，切除部分黄韧带，暴露硬脊膜，纵行切开硬脊膜，暴露颈6-胸1神经后根，在电生理监测下选择性切断颈6部分神经后根（图5），颈8、胸1神经后根操作同前。缝合硬脊膜。
图5. 选择性切断颈6部分神经后根
颈6、7棘突近椎板处磨钻打孔，形成约1厘米孔道，将右侧颈7神经远端自孔道穿出，切开左侧上下关节突，暴露分离左侧颈7神经，在椎间孔段中部切断左侧颈7神经，与左侧颈7神经断端无张力吻合（图6），查无活动性出血后，固定片固定颈5-胸1椎板。逐层缝合颈部肌肉，皮肤。颈托固定，左上肢适度约束。返回ICU病房。术后次日患者清醒，拔除气管插管，检查右侧上肢活动正常 。
图6. 左侧颈7神经断端无张力吻合
顾玉东院士首次发现健侧颈7神经可以提供强大的动力神经来源且对健侧功能无明显损害，并首创了颈前皮下入路健侧颈7神经移位术，成为健侧神经根移位的经典术式[13]。徐文东教授首次将椎体前路健侧颈7神经移位应用于中枢性上肢痉挛瘫治疗，并获得了惊人的效果。我们进一步完成了椎体后路健侧颈7神经移位治疗中枢性上肢痉挛瘫治疗，从而达到缩短神经通路，避免一些患者需要神经移植，达到直接神经移植吻合的目的。
该病例将椎体后路健侧颈7神经移位与患侧SPR结合应用，治疗中枢性上肢痉挛瘫。既达到健侧C7神经移位手术提高患侧伸肌的伸展和抓握功能活动的主要作用，同时又增加了改善肢体痉挛效果的作用。国内外尚无报道。
另外，颈7神经移位后的有效康复是功能恢复的重要措施，而有时肢体的痉挛状态会影响康复治疗的实施，如手法、电刺激等。结合患侧颈神经SPR手术无疑会改善痉挛，促进康复治疗。
参考文献
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