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通过SOV栓塞治疗CCF
Peter Kan MD，美国德克萨斯州休斯顿 贝勒医学院
Anish Sen MD，美国德克萨斯州休斯顿 贝勒医学院
编译：
刘 明 赣南医学院第一附属医院
郑 锋 赣南医学院第一附属医院
审校：
雷 霆 首都医科大学三博脑科医院
这是一例通过眼上静脉栓塞（SOV）治疗症状性颈动脉海绵窦瘘（CCF）的病例，患者是75岁的女性。
上图为该患者的侧位脑血管造影
75岁女性患者因左眼发红3天去看家庭医生，予以抗生素及类固醇滴眼液治疗，症状无缓解。之后出现复视、眶后疼痛、畏光等不适。
2周后，眼科医生对该患者进行专科检查：左眼眼压（IOP）37，眼球突出，听诊无颅内杂音。医师开始对该患者进行青光眼治疗并送往急诊室。
既往史：高血压，二型糖尿病，甲状腺功能减退症。
既往手术史：无特殊
婚育史及个人史：已婚，不吸烟。
家族史：无相关疾病。
曾用药物：赖诺普利，美托洛尔。
体格检查：
一般情况：无痛苦貌，查体配合。
头、眼、耳、鼻与喉：各器官均正常，未见创伤，无触痛，黏膜湿润。
眼：左眼球结膜水肿，巩膜血管扩张；与右眼相比，左眼的反脉冲试验很强；眼压：右眼18， 左眼21 , 左眼20/50 ，右眼20/20。
心血管系统：心率及心律正常，无心脏及血管杂音。
呼吸系统：双肺听诊呼吸音清晰,呈清音，未见喘息及啰音。
神经系统：
精神状态：警觉、定向力正常，时空感正常，言语流利，理解力正常。
颅神经：双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，眼球向左外侧和垂直方向凝视轻度受限，无颜面部下垂，三叉神经V1-V3的感觉完整，腭和悬雍垂升高对称，舌居中，斜方肌左右对称。
肌力：左右肌力各V级。
感觉：上下肢的感觉完整，无缺损。
反射：无Babinski征阳性。
小脑：指鼻试验正常。
诊断：CCF、感染、眶后占位、海绵窦血栓形成、Tolosa-Hunt综合征（痛性眼肌麻痹）。
上图为该患者的MRI平扫
上图为该患者的脑血管造影，正位，动脉期及毛细血管前期可见海绵窦区显影。
上图为该患者的脑血管造影，侧位，动脉期及毛细血管前期可见海绵窦、眼静脉显影
CCF定义：颈动脉系统和海绵窦之间存在异常沟通。该疾病的症状及体征表现为眼球突出、颅内杂音、球结膜水肿、眼眶疼痛及头痛、颅神经症状、眼压升高、自发性脑出血（ICH）和鼻出血。按病因分为外伤性和自发性；按盗血量的大小分为高流瘘（多见于外伤性）和低流瘘（多见于自发性）；按Barrow分型可分为A、B、C、D型；按病理和治疗的需要分为直接型（A型）、硬膜型（B或C或D型）和混合型（同时存在直接型和硬膜型）。该疾病诊断的黄金标准：脑血管造影。
上图为Barrow分型，A型 ：颈内动脉直接与海绵窦相交通，多见于外伤、海绵窦内动脉瘤破裂等，B型： 颈内动脉分支与海绵窦相交通，C型 ：颈外动脉分支与海绵窦相交通，常见的供血动脉为脑膜中动脉在棘孔上方的分支向海绵窦供血，D型 ：B+C，颈内和颈外动脉都通过其脑膜支与海绵窦相通，常有双侧同时供血。
10%-60%间接CCF可能自愈
CCF的手术治疗适应症：
1. 有症状（颅神经病变、复视、视力丧失）；
2. 皮层静脉引流、出血、TIAS（慢性盗血）。
保守治疗：观察，自行压迫颈动脉/颈静脉。
传统外科手术：远近端阻断，结扎、经静脉包裹。
介入手术：
直接型：经动脉或经静脉填塞弹簧圈或植入覆膜支架，或行动脉阻断。
间接型：经静脉填塞弹簧圈，其中这类静脉包括：岩下窦（IPS）、眼上静脉（SOV）、面静脉。
该患者是Barrow B型CCF，由左侧ICA海绵窦段的脑膜支与海绵窦沟通。脑血管造影显示两侧均未见岩上/下窦，可见粗大的SOV通过海绵窦与瘘口相通。
经眼上静脉（SOV）途径栓塞
Hannekan于1989年首次介绍该手术方式，如果不能通过岩下窦（IPS）手术，则可使用此治疗方式。
并发症：
1. 如果SOV的后壁被穿透，眼眶会出现不可控的出血（动脉化静脉），故SOV的前部必须填充；
2. SOV的口径太小，可能导致穿刺失败；
3. 眼球受损，眼外肌运动受损。
上图为CCF解剖及手术通路示意图
经股静脉入路进入颈外静脉-面静脉- 眼上静脉，但路径更长。
沿上眼睑折痕切开睑缘；
通过解剖眶骨膜上面的上睑提肌找到眼上静脉（SOV），眼轮匝肌、眶隔的深面，通过腱膜前脂肪，识别滑车神经及上斜肌，SOV位于滑车血管环的外侧，压迫SOV识别血流方向；
直接穿刺SOV并插入4F血管鞘；
SL10微导管在Synchro微导丝的导引下到达瘘口位置；
于瘘口区填塞弹簧圈封堵瘘口；
在左颈总动脉放置引导导管用于控制阻断血流；
取出血管鞘，用6-0 Vicryl缝线缝合眼睑皮肤。
（为避免束缚眼睑，其余组织层次未予以缝合）
上图展示了手术的过程
上图显示术后的栓塞情况
患者术后转入重症监护室监护治疗，术后第二天患者出院。随访中，球结膜水肿及突眼完全消除，眼压及视力恢复正常。
SOV是进入海绵窦的良好路径，出现以下情况时应注意：如脑血管造影未见岩上窦及岩下窦，内眦静脉曲折，SOV前段无法栓塞时。
在海绵窦中经眼上静脉的弹簧圈栓塞优于使用液态栓塞剂栓塞，前者颅神经损伤的发生率可能较低，且前者没有液态栓塞剂逆流到动脉系统的风险。
如果患者出现症状性的视力问题及皮层静脉回流，需要对CCF进行手术治疗。
有症状的CCF几乎全部采用血管内介入治疗，最常见的是经静脉途径进行栓塞。
最常见的栓塞路径是岩下窦（IPS），眼上静脉（SOV）和面部静脉。
