慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）是神经外科的常见病和多发病,其发生率约占所有颅内血肿的10%^［1］。如能及时诊治，大多数CSDH患者预后较好^［2-3］。颅骨钻孔引流术是治疗CSDH的经典手术方式，其能够快速释放血肿、降低颅内压、尽早改善临床症状及局灶性神经功能障碍。近年来，随着神经内镜技术的发展，与传统的颅骨钻孔引流术比较,应用具有可视化操作特点的软性神经内镜治疗CSDH逐步显示出独特的优势和良好的疗效^［4-7］。首都医科大学附属北京世纪坛医院神经外科应用软性神经内镜结合术野干燥技术（dry field techniques，DFT）治疗CSDH，进一步提高了软性神经内镜可视化操作的技术特点，现报道如下。

资料与方法

1.临床资料（表1）：回顾性连续纳入2015年1月至2018年1月采用软性神经内镜结合DFT治疗的CSDH患者44例（DFT组）；另外选择性纳入2011年1月至2014年12月采用单纯软性神经内镜治疗的CSDH 患者31例（非DFT组）。两组患者的年龄、性别、血肿量、位置等基线资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。入组标准：（1）患者均符合CSDH的诊断标准^［1］；（2）未曾口服他汀类药物治疗CSDH；（3）口服抗凝药物停药10d以上；（4）非复发性CSDH。

2.手术过程：均采用全身麻醉。患者取仰卧位,患侧肩部垫高，头偏向对侧。切口位于最高点。取发际内血肿最厚部位做直切口，长2~3cm。电凝后切开硬脑膜及血肿外层包膜，液态血肿自行溢出。将棉片放置在骨孔处进行吸引,减慢血肿液体溢出速度，避免颅内压骤降导致脑组织快速移位及脑灌注损伤。

（1）DFT组：将软性神经内镜（日本FUJINON公司，外径为3.8mm，工作通道直径1.2mm，手术视野120°，工作长度365mm）置入血肿腔内，内镜下将血肿腔内血性液体逐步吸除，应用DFT在空气介质下调整内镜深度，多方向、多角度观察、评估血肿腔内情况（图1A，B），明确血肿腔边界，清除血肿腔内残余的固态或半固态血性液体（图1C，D）。对于非真性分隔型CSDH可在内镜下行局部冲洗的方法清除残存的血液（图1E，F）；对于真性分隔型CSDH可在内镜下贯通分隔并采取局部冲洗的方法清除分隔腔内血性液体（图1G，H）。在神经内镜指引下于血肿腔内最前方留置12F带有侧孔的软质硅胶引流管1枚，用温盐水彻底灌洗置换血肿腔内气体至灌洗液清澈透明。

（2）非DFT组：软性神经内镜置入血肿腔后全程采取灌洗或加压灌洗的方式置换血肿腔内的血性液体，保障术野清晰以利于内镜下操作。在液态介质下明确血肿腔边界，清除残余凝血块。贯通血肿腔内分隔的过程中，腔内血性液体会导致术野清晰度下降，需行加压灌洗的方法保障术野清晰并置换分隔内的血性液体。血肿腔内留置引流管方式同前。

图1. 软性神经内镜结合术野干燥技术治疗慢性硬膜下血肿患者术中所见 A.血肿腔内布满条索和分隔；B.血肿腔内可见粗大的桥静脉；C，D.探查血肿边界并局部冲洗置换残存血液；E.可见血肿腔内假性分隔(箭头所示)；F.术中采取局部冲洗(箭头所示)的方法清除假性分隔内的残存血液；G.可见血肿腔内真性分隔；H.神经内镜结合术野干燥技术下采用抓钳(箭头所示)贯通分隔后可见有暗红色的血性液体流出。

3.观察指标及随访：比较DFT组与非DFT组患者的手术时间、术后第1天血肿清除率、引流管留置时间、住院时间、术后第1天和出院时的改良Rankin量表评分（mRS）、并发症；所有患者均采用门诊或电话随访复发情况。

4.统计学方法：应用SPSS17.0软件行统计学分析。计量资料采用x±s表示，两组比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率或构成比表示，两组比较采用χ²检验或Fisher检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

1.手术疗效：由表1可见，DFT组平均手术时间短于非DFT组，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后第1天平均血肿清除率、引流管留置时间及住院时间，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）；DFT组随访0.5～3.5年，非DFT组随访1.5～7.0年，≤3.0年时两组的复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.并发症（表1）：两组均未出现死亡病例。两组颅内积气、发热、癫痫的发生率差异均无统计学意义；DFT组术后无一例发生硬膜下积液，明显低于非DFT组的12.9% （P＜0.01）。

讨论

2002年，Schroeder和Gaab^［8］率先报道将DFT应用到1例神经内镜下切除脑室内胶样囊肿的手术过程中。由于术中出现了严重的静脉性出血，血性脑脊液导致术野的清晰度显著下降，从而影响术者观察。于是术者采用DFT，吸除脑室内血性脑脊液，显露了清晰的术野，明确了出血的来源并顺利止血。术后患者未出现任何神经功能障碍。2004年，Schroeder等^［9］报道在46例神经内镜下脑室内肿瘤切除过程中，有2例患者出现严重的出血导致术野模糊不清，采用DFT及时有效地止血，术后患者恢复良好。2018年，Oertel等^［10］回顾了德国4家医学中心10年500余例采用神经内镜治疗脑室内肿瘤患者的手术过程。其中，有6例术中出现了严重出血。通过灌洗和烧灼等方法均无法有效控制出血，采用DFT后均成功止血。该文献中详细地阐述DFT的一些操作细节。首先，术中应谨慎将血性脑脊液吸除并将吸引器放置于出血点的上方，利用重力和空气介质等因素有助于活动性出血点自凝。其次，由于空气介质下显示了清晰的术野从而有助于辨别出血的责任血管，术中也可以采用局部冲洗、明胶海绵压迫或烧灼方式止血。这组患者术后均未出现颅内积气和皮质塌陷等并发症。通过以上文献的回顾可以了解DFT最初主要应用于内镜神经外科治疗脑室内的病变，并且取得了良好的效果。2018年，Turhan^［11］报道在神经内镜治疗脑室内病变的手术过程有7例患者出现了严重出血，采用DFT后均妥善止血。作者在文中提到DFT在内镜神经外科手术中除了应对术中紧急出血外，还具有更广阔的应用前景，毕竟这项技术提供了更为清晰的术野。

本项研究将软性神经内镜与DFT结合，主要是因为以往神经内镜治疗CSDH多是在液态环境下操作，CSDH血肿腔内的血性液体极易影响术野清晰度及相应的内镜操作，多需较长时间灌洗才能显示清晰的术野^［3-4,6］。软性神经内镜结合DFT是将液态介质转换为空气介质下手术操作，术野更清晰和开阔，术中方向感更明确，也有利于对于镜头后方解剖结构的保护，避免术中造成的副损伤。除此之外，软性神经内镜结合DFT的优势还体现在以下几方面：

（1）应用DFT并不需要在血肿腔内完全转化为空气介质。目标区域采用DFT观察和操作才是根本目的。例如分隔型CSDH的手术过程中将DFT和局部冲洗相结合，既避免贯通分隔腔时血液污染术野，从而保障精准的操作，又可以通过局部冲洗有效置换分隔腔内血液，获得满意的疗效。

（2）空气介质下手术操作更加简便和顺畅，显著缩短了手术时间。在本项研究中，DFT组平均手术时间为（38.1±8.2）min，显著短于非DFT组的（69.1±12.3）min。

（3）术中止血是内镜神经外科手术过程中面临的主要问题^［5］。采取DFT，术者在空气介质下操作，不必担心出血影响术野观察，能够更加清晰地观察出血部位和责任血管，有助于术者掌控手术局面和妥善止血。

（4）采用DFT在内镜止血或贯通分隔的过程中无需通过灌洗或加压灌洗的方式保障术野清晰，最大限度保证血肿包膜的完整性，避免蛛网膜撕裂，降低了术后硬膜下积液和脑脊液漏的发生概率。本项研究中，DFT组术后均未出现硬膜下积液，而非DFT组术后出现4例（12.9%）硬膜下积液，这4例患者术中均因止血和贯通分隔而采取加压灌洗的操作方式。

（5）软性神经内镜结合DFT治疗CSDH是一种治疗理念的转换。DFT的应用是在原有软性神经内镜治疗CSDH的基础之上，并且不需要购置额外的器械和设备，有助于缩短软性神经内镜治疗CSDH的学习曲线，也有助于此项技术的普及。

但软性神经内镜具有如下不足：（1）成像系统清晰度仍不够理想，尚需不断完善。（2）镜体为软质结构，与硬质神经内镜相比操控性稍差^［4］。因而，软性神经内镜在临床实践前需要付出更多的时间和精力加以培训和锻炼。

参考文献