今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第125期，由天津市第五中心医院神经外科王维医师带来的：右颞下入路脑干血肿清除术，文末由上海市东方医院神经外科主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员钟春龙教授作出精彩点评，欢迎观看、阅读。
病例简介
男性，34岁，主因“突发左侧肢体无力1.5小时余”入院，既往高血压病史；
查体：T:36.3℃ P:73次/分R: 20次/分BP:154/107mmHg 嗜睡状态，呼之睁眼，应答切题，四肢可从嘱活动，GCS14分，双侧瞳孔直径左：右=2:2mm，光反射灵敏，可及水平眼震，额纹对称，颈软，左侧肢体4级，右侧肢体肌力5级，肌张力不高，腱反射（++），生理反射存在，双巴氏征（-）。
入院头CT显示脑桥出血出血量约2ml。
入院诊断为：1.脑干出血 2.高血压病3级（极高危）3.吸入性肺炎。
入院后给予止血、控制血压及对症支持治疗，患者病情进行性加重，昏迷，四肢刺激强直，自主呼吸消失，复查头CT显示脑干出血多田公式计算约20ml，家属强烈要求手术治疗。
手术入路：右耳前颞入路脑干血肿清除术。
入院头CT显示脑桥出血出血量约2ml。
复查头CT显示脑干出血多田公式计算约20ml。
头皮切口：颧弓下0.5cm耳廓上缘3cm。
头皮牵开后显露骨窗范围约5X6cm，下缘平中颅窝底。
切开小脑幕注意保护滑车神经。
术后头皮切口。
术后复查头CT显示脑干血肿基本清除，术后自主恢复。
体会
1.脑干出血造成损伤的主要原因：a. 血肿的直接占位破坏效应；b. 继发脑水肿；c. 脑积水；d. 凝血酶及氧化血红蛋白（血肿分解产物）造成的毒副作用，而手术可以清除大部分血肿，减少血肿的直接占位效应，并直接阻断继发性脑水肿的发生机制，打通脑脊液循环通路，改善患者的症状。
2.开颅手术的适应症与禁忌症：
适应症：患者处于昏迷状态，GCS8分以下，头颅CT显示脑干出血多田公式计算出血量大于5ml。
禁忌症：患者生命体征不稳定、脑疝形成时间较长、凝血障碍等。
3.手术入路的选择：脑干出血绝大数位于脑桥，由基底动脉的脑桥支破裂导致，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。中脑出血腹外侧者选择颞下入路，背侧者可选择Poppen入路；脑桥出血腹外侧略靠上者选择颞下入路，靠下者选择乙状窦后入路，背侧破入第四脑室者选择枕下后正中入路；延髓出血背侧者选择枕下后正中入路，腹外侧者选择远外侧入路；
4.术中尽量做到不牵拉脑组织或轻柔牵拉非脑干部位的脑组织；吸除血肿的过程中，显微镜直视下用小号吸引器缓慢进行，动作轻柔；整个手术操作在血肿腔内操作，不要越过血肿周围水肿带，血肿腔内的附壁小血块粘连紧密者，不必强行吸除；
5.术中止血是难点，对于静脉性出血，采用速记纱棉片压迫止血即可；对于动脉性出血，找准出血动脉，双极电量调低，轻轻电凝止血即可，整个手术过程术者一定要具备扎实的显微操作技巧；
6.术后人工硬脑膜严密修补缝合硬脑膜，逐层关颅，不留死腔，严防皮下积液，防止患者术后发热及颅内感染。
精彩点评
感谢天津市第五中心医院王维医生报告的这例精彩病例。该患者由于高血压性脑干急性出血快速进展成20ml的脑干血肿，经该手术团队采用右颞下入路顺利清除脑干血肿，为患者的下一步救治创造了有利条件。
1. 脑干出血是神经系统急重症，是脑出血中最危险也是最严重的一种，死残率极高。首先要区分高血压性的脑干出血还是海绵状血管瘤破裂导致的脑干出血。
2. 由于脑干结构复杂和功能重要，脑干出血的手术治疗并非盲目的开颅清除血肿，主管医生应该严密评估脑干出血的部位、总量和形态，严格掌握手术适应证。手术医生还必须熟悉各种脑干入路，对脑干解剖有足够的了解，尤其需要充分领悟脑干手术的安全区，结合脑干血肿的部位和形态来选择合适的手术入路。一般位于桥脑段的脑干血肿手术预后较佳、出血灶偏背侧临近四脑室者适合采用后正中入路、而出血灶偏脑干一侧者，可根据血肿离皮层最浅处偏前还是偏后分别采用该侧的颞下入路或CPA入路。
3. 该例患者属典型的高血压性桥脑段脑干出血，血肿快速进展达20ml，手术指征较明确，血肿同时朝正后方及朝右前方发展，故采用后正中入路或右颞下入路均可。该患者通过精准的手术顺利清除脑干血肿，为患者的下一步救治创造了有利条件。
4. 脑干出血患者即使经过手术，死残率仍极高。其急性期综合治疗很重要，包括急性期控制血压、防治脑水肿、及时插管保证呼吸通气平稳、持续镇静减少应激等，及时防治各类并发症，同时强调早期康复，促进神经功能恢复。后期的昏迷促醒治疗同样重要，这需要一个较长期的救治和康复过程。
5. 该例患者的手术后病程和最终预后也很值得总结，期待作者后续有更详细的报道和经验探讨。
钟春龙 教授
上海市东方医院神经外科主任
